Quand les mots des soignants expriment la vulnérabilité des patients
To be vulnerable without saying so: when the words of caregivers express the vulnerability of patients
Les patients hospitalisés en service de soins psychiatriques sont de fait soignés et considérés par les professionnels de santé comme des personnes vulnérables (plutôt d’un point de vue psychologique) nécessitant un cadre et un accompagnement particulier sur un temps donné1. C’est le cas d’un service de psychiatrie dans lequel nous avons enregistré les réunions de relève sur cinq lundis, donnant lieu à 14 heures 30 minutes de corpus (Colón de Carvajal et al., 2022). Ce service accueille des patients dont l’intensité de la crise nécessite des courts séjours, qui s’étendent de quelques jours à deux mois environ. Selon la pathologie des patients, et grâce à un traitement adapté et à leur engagement dans les soins, leur état de vulnérabilité évolue au fil des jours et peut parfois osciller d’un état plus ou moins vulnérable, autorisant par exemple des permissions de sorties à l’extérieur. Dans des contextes de vulnérabilité extrême et de crises ponctuelles où leur sécurité ou celle d’autrui sont menacées, ces patients peuvent requérir une installation (Chalancon et Colón de Carvajal, 2021).
Dans une approche linguistique interactionnelle de l’activité (Sacks et al., 1974 ; Sidnell et Stivers, 2012 ; Couper-Kuhlen et Selting, 2017), nous nous intéressons aux discours des soignants lors de ces relèves afin de décrire et de comprendre comment ils qualifient la vulnérabilité des patients. Comment est-elle exprimée (dans sa forme et dans son contenu) ? Par exemple, lorsqu’ils parlent d’un patient et que le terme vulnérable n’est pas explicitement employé par les soignants, quels mots, quelles formulations emploient-ils pour signifier un état plus ou moins vulnérable ? Du point de vue des soignants, qu’est-ce qui fait qu’un patient sera considéré comme plus vulnérable ou moins vulnérable (donnant lieu parfois à une adaptation du parcours de soin) ? De façon plus globale, en quoi la qualification de l’état plus ou moins vulnérable d’un patient est-elle à la fois une pratique interactionnelle collective (Colón de Carvajal et al., 2020), mais aussi une pratique étroitement liée au choix du traitement médical prescrit par le médecin-psychiatre ?
Dans ce chapitre, à partir de trois extraits transcrits, nous proposons ainsi de questionner la qualification de la vulnérabilité des patients par les soignants en analysant différentes modalités d’expression de leur état. Nous montrerons d’une part que les rares fois où les soignants disent par exemple « il est très très vulnérable ce monsieur », avec l’explicitation du terme vulnérable, cette description n’est pas autosuffisante, mais vient souvent à la fin d’une série d’autres informations clés partagées entre les personnes. Nous verrons d’autre part que, lorsqu’il n’est pas fait mention du terme vulnérable, les soignants s’appuient sur des descriptions très détaillées des actes ou des dires du patient pour valider collectivement un état qualifié de « vulnérable » nécessitant des soins adaptés. À travers ces analyses, nous ferons enfin la synthèse des informations qui, selon nous, semblent être des indicateurs descriptifs essentiels pour les soignants dans leur pratique de qualification de la vulnérabilité d’un patient. L’objectif de notre contribution est de présenter la notion de vulnérabilité selon notre perspective, sans pour autant spécifier ni discuter les types de vulnérabilités associées à un patient (physiques, économiques, sociales ou psychologiques, par exemple).
Notre recherche s’inscrit dans le champ de l’ethnométhodologie et de l’analyse conversationnelle multimodale. Dans cette perspective, quelques chercheurs ont exploré la notion de vulnérabilité (au sens large). Ainsi, Harold Garfinkel (1967 ; 2006) a exploré la manière dont les individus gèrent leur vulnérabilité dans les interactions quotidiennes. Il s’est intéressé notamment à la façon dont les normes et les règles sociales influencent la manière dont les individus font face à des situations imprévues et vulnérables. De son côté, Erving Goffman (1959) évoque la notion de vulnérabilité dans le cadre de la présentation de soi. Il a examiné comment les individus gèrent leur vulnérabilité lorsqu’ils interagissent avec les autres, et comment celle-ci peut influencer leur comportement et leurs interactions langagières.
Dans le milieu de la santé en particulier, Douglas Maynard et John Heritage se sont intéressés notamment à la gestion, par les patients et les professionnels de la santé, des moments de vulnérabilité dans les interactions cliniques, par exemple lors de la communication de mauvaises nouvelles (Maynard, 1997 ; 2003 ; Heritage et Maynard, 2006) ou lors de discussions sur des problèmes de santé sensibles (Maynard et al., 2015 ; Heritage, 2005 ; 2020). Dans les services d’urgence, Christian Heath (1989 ; 1991) a quant à lui étudié la manière dont les participants gèrent la vulnérabilité inhérente à cette situation et comment elle influence les dynamiques de l’interaction sociale (Atkinson et Heath, 1981).
Ces contributions majeures donnent un aperçu de la complexité d’étudier in situ la vulnérabilité en interaction, ses différents facteurs et ses différentes modalités d’instanciation, d’incarnation, d’expression. Notre travail de caractérisation de la vulnérabilité en interaction dans un contexte donné n’est pas simple et, pour y parvenir, il est important de tenir compte également des dynamiques interactionnelles entre les participants. En effet, la qualification de la vulnérabilité des patients en service psychiatrique est un processus complexe et subjectif qui repose sur différents facteurs (par exemple, l’histoire de la maladie du patient, son état de santé de la veille ou du week-end, sa capacité à effectuer des activités de la vie quotidienne comme manger, se laver, ranger sa chambre, ou encore la présence ou non de membres de la famille, d’amis). Ces facteurs sont verbalisés, partagés par les soignants en réunion de relèves et c’est justement à travers la conversation que se joue toute l’évaluation de l’état plus ou moins vulnérable des patients.
L’étude proposée dans ce chapitre s’inscrit dans un projet plus global : le projet Compétence d’Interaction des infirmiers en PSYchiatrie (CIPSY)2. Il s’agit d’un projet à visée exploratoire, mené conjointement par le laboratoire Interactions, Corpus, Apprentissages, Représentations (ICAR), spécialisé en sciences du langage, et l’hôpital du Vinatier (Lyon, France). L’objectif du projet CIPSY est de déterminer le répertoire langagier (oral et écrit) des équipes de soins lors des réunions et relèves de poste afin de déceler un éventuel décalage entre les écrits infirmiers et les échanges oraux des relèves, par le biais d’indicateurs linguistiques (syntaxiques, lexicaux, interactionnels, etc.), observés dans les cadres théoriques et suivant les méthodologies spécifiques en analyse de productions textuelles et en analyse du discours.
Il s’agit d’une étude observationnelle, constituée d’un corpus de données recueillies au sein d’un service de psychiatrie adulte. La captation de celles-ci a été réalisée par des enregistrements audio et vidéo (trois caméras et cinq micros) à l’occasion des relèves de postes inter-équipes. En parallèle de ces actions, les données écrites dans les dossiers de soins informatisés ont été également collectées et correspondent aux cinq lundis enregistrés. La méthodologie de travail de terrain, de recueil de corpus et d’analyse dans laquelle nous nous inscrivons est celle développée en ethnométhodologie et en analyse conversationnelle. Cette méthodologie vise à rendre disponibles, et donc analysables, les détails linguistiques, multimodaux et situationnels (regards, gestes, mouvements, actions, objets, cadre physique) pertinents pour l’interaction enregistrée (Groupe ICOR, 2006). Elle permet aussi d’observer précisément l’évolution des interactions sociales ou soignantes qui se coconstruisent entre les participants, dans le temps et dans l’espace de l’activité.
Le choix du lieu de tournage a en premier lieu suivi tout un parcours d’autorisations institutionnelles au sein de l’hôpital. L’une des équipes sollicitées s’est montrée favorable à l’enregistrement des données et a orienté son choix vers le tournage des lundis. En tant que premier jour de la semaine, le lundi est, pour un service de psychiatrie adulte, d’une richesse particulière, en raison des nombreux événements cliniques survenant le week-end. La particularité de ce jour tient également au déroulement du « staff hebdomadaire » correspondant à la réunion médicale de semaine à laquelle sont présents les infirmiers et aides-soignants du matin, un ou deux médecins psychiatres, la psychologue, le cadre de santé, l’ergothérapeute, l’assistante sociale, et les étudiants (infirmiers et externes). Ce corpus audiovisuel original, d’une durée totale de 14 heures 30 minutes, met en situation 38 professionnels de santé et concerne 40 patients mis à l’ordre du jour de ces relèves (sur cinq lundis consécutifs).
Après la phase d’enregistrement des données orales et du recueil des données écrites, l’équipe de recherche a réalisé une synchronisation multi-vues des différentes captations opérées (voir fig. 1). Ensuite, nous avons utilisé deux logiciels d’annotation :
Source : Isabel Colón de Carvajal
L’analyse des données s’appuie sur une grille de codage initiée par l’équipe de recherche, puis confrontée et enrichie auprès d’un panel d’experts, témoignant d’une expérience notable dans l’exercice du soin. Cette même grille a été présentée et complétée auprès de l’équipe de soin partenaire au projet. Elle est commune pour l’annotation des données orales et écrites, afin de favoriser la comparaison entre les deux modalités de partage d’informations.
À ce jour, les financements obtenus5 ont permis l’exploitation de 25,51 % du corpus : elle concerne sept patients, représentant trois heures 20 minutes de données. Le choix de ces sept patients6 s’est porté sur leur modalité de séjour hospitalier :
La transcription de cet échantillon a nécessité 222 heures de travail et le codage 240 heures. Ainsi, les réflexions présentées dans ce chapitre s’appuient sur une analyse qualitative particulièrement détaillée de trois extraits, mais ne concernent qu’un faible échantillon : Mme Delem, M. Cesel, et M. Touje.
Nous avons sélectionné trois extraits permettant d’analyser la qualification de la vulnérabilité à travers le discours des soignants. Dans deux cas, le caractère vulnérable des patients est explicitement mentionné et, dans un autre, il ne l’est pas. Après une première analyse séquentielle, nous avons observé une répartition de la parole différente entre les trois extraits. En effet, dans deux extraits, seule l’infirmière chargée de la relève partage principalement des informations sur le patient et utilise la forme du discours rapporté pour transmettre les points de vue d’autres personnes, absentes de la relève. Nous les avons comparés dans la première partie de l’analyse. Ensuite, un dernier extrait rend compte également d’une parole plurielle des soignants, mais cette fois ce sont trois soignants qui font l’usage du discours rapporté pour partager des points de vue du patient à la première ou à la troisième personne. Ce dernier extrait est mis en regard avec les deux premiers pour montrer notamment comment la qualification de la vulnérabilité d’un patient peut être également coconstruite par les participants en présence.
Il s’agit de la transmission entière de la patiente Mme Delem qui dure 54 secondes. BER est l’infirmière chargée ce jour de la relève de 21 heures auprès de l’équipe de nuit, c’est-à-dire qu’elle passe en revue l’ensemble des patients présents dans le service pour faire un point sur les dernières informations. Dans ce premier exemple, la qualification de vulnérabilité de la patiente est rapportée principalement au travers d’un discours produit par la mère lors d’un appel téléphonique dans la journée. Ce premier extrait permet donc de rendre compte de la voix des proches des patients dans la pratique des relèves.
L’infirmière commence la transmission en évoquant – au temps présent – l’état « pas mal triste » de Mme Delem (l. 1). Elle rappelle ensuite l’augmentation de son traitement d’antidépresseur. Cette information d’ordre médical est en lien direct avec son état décrit au tour précédent puisqu’elle l’inscrit dans une action de soin orientée vers le futur à court terme dans la vie de la patiente : « on attend de voir si ça sera efficace » (l. 3), c’est-à-dire qu’elle ne soit plus dans cet état de tristesse.
BER enchaîne avec un appel téléphonique rapporté qu’elle a eu avec la mère de la patiente. Les informations partagées semblent suffisamment importantes pour que l’infirmière décide d’en faire l’objet de la transmission entre l’équipe de jour et l’équipe de nuit. BER rapporte ainsi que la mère est « inquiète » (l. 5). Elle émet cependant une supposition quant au motif de son inquiétude : « madame delem doit lui dire qu’elle s’ennuie » (l. 5‑6). Elle remet alors en contexte cette impression d’ennui ressentie par sa fille en tant que symptôme vécu « au début » (l. 10) et précise que l’hyperactivité n’est pas non plus la solution pour « lutter contre la dépression » (l. 13). Elle explicite à la mère que sa fille « a des raisons de peut-être pas être bien » (l. 17‑18), puis elle termine son tour en rapportant la bonne compréhension de la mère à la suite de ses propos (l. 18‑19).
BER conclut la transmission d’informations concernant Mme Delem par une dernière information rapportée par la mère – qui la tient de sa fille – selon laquelle « la patiente lui aurait dit qu’elle se sentait quand même vulnérable à l’extérieur et qu’elle se sentait protégée ici » (l. 28‑29). Le terme vulnérable est ici clairement mentionné par la patiente.
Dans cet extrait, trois personnes qualifient donc l’état de vulnérabilité de la patiente : l’infirmière, la mère de la patiente, et Mme Delem elle-même. Cette qualification est de nature différente selon les personnes et elle est exprimée et incarnée seulement par l’infirmière BER dans des constructions successives de paroles rapportées. En effet, elle présente les informations à partager en relève de façon ordonnée :
Ainsi, nous remarquons des points de vue croisés, selon l’énonciatrice du discours produit en première instance, qui permettent de caractériser de façon complémentaire la vulnérabilité. Du point de vue de la patiente, l’environnement semble être un facteur essentiel dans la qualification de la vulnérabilité. Dans cet extrait, et pour la patiente, « l’extérieur » est un espace propice à sa vulnérabilité en comparaison avec « ici », c’est-à-dire l’unité de soin dans laquelle elle se sent « protégée ». Du point de vue de la mère, les activités de sa fille dans l’unité semblent être une source d’inquiétude. Enfin, du point de vue de l’infirmière, la tristesse de la patiente est un élément important qu’elle prend le soin de mentionner en premier et qu’elle associe à son traitement médical récemment modifié.
Tout au long de cette transmission, l’infirmière est la locutrice principale. Elle partage une série d’informations sur la patiente qui est ponctuée de continuateurs (Schegloff, 1982) de la part de TAG (aide-soignant) et COU (infirmière) [l. 7, 11, 16 et 30]. Ils accusent ainsi réception des informations mises en commun sans chercher à interrompre la parole de BER.
Ce premier extrait nous a donc permis de poser trois points : l’usage du discours rapporté dans la transmission orale (Maritaud, 2022) qui permet d’évoquer le point de vue de deux personnes non présentes lors de la relève (la mère et la patiente), voire même de rapporter un dialogue dans un format de récursivité discursive du discours rapporté (Rosier, 2005) ; le lieu d’expression d’un sentiment de vulnérabilité (à l’extérieur vs dans l’unité de soin), ici le dispositif institutionnel rassure la patiente (si l’on compare avec les contributions de Malou Mestrinaro et de Valérie Rochaix dans ce volume) ; l’état de vulnérabilité de la patiente à un instant donné précis (au moment où l’infirmière parle, la patiente est « pas mal triste »).
L’extrait suivant est comparable au premier dans la mesure où GIL est la locutrice principale chargée de la relève de neuf heures (comme BER précédemment). Les rares interventions des coparticipants n’ont pas pour effet de garder la parole de façon prolongée. DER, GAL et LIM produisent quelques continuateurs (l. 8, 21, 33, 38, 48, 53) le plus souvent en chevauchement d’un tour de GIL. Il est également comparable pour l’usage du discours rapporté permettant de partager le point de vue de la mère du patient et du patient lui-même. Par contre, la principale différence de ce deuxième extrait par rapport au premier réside dans le fait que le terme vulnérable n’est pas mentionné explicitement. Nous l’avons donc choisi pour ces trois raisons, afin d’analyser la manière dont le soignant chargé de la transmission qualifie l’état vulnérable du patient sans faire mention du terme.
La transmission S2_9h de M. Cesel dure au total trois minutes 47 secondes. L’extrait 2 commence après une minute cinq secondes. Il dure deux minutes deux secondes. Nous sommes dans la relève de neuf heures, qui dure une heure 37 minutes et réunit différents professionnels de santé : des soignants médicaux (médecins, psychiatres, etc.) et non médicaux (infirmiers, aides-soignants, etc.). Ici, GIL est infirmière, DER et GAL sont psychiatres et LIM est interne en psychiatrie. Au début de la transmission, GIL résume l’épisode du week-end, à savoir que M. Cesel est sorti sans autorisation, car il était dans un cadre strict. Le personnel l’a cherché en vain, il n’est pas venu déjeuner et une déclaration de soustraction aux soins (fugue) a donc été initiée. Cependant, le patient est revenu à 13 h 30 et a expliqué être allé acheter des affaires, car sa mère ne lui en avait pas apporté. Les soignants lui ont rappelé le cadre strict et souligné une banalisation de sa part. Ils ont fait appel à l’interne de garde pour recadrer la situation en rappelant le cadre de soin auprès du patient.
Dans cet extrait, GIL partage une succession d’informations avec l’ensemble des professionnels de santé présents dans cette relève. Pour cela, elle adopte des constructions discursives différentes pour rapporter la parole de personnes non présentes, comme l’interne de garde, la mère du patient ou le patient lui-même. La nature des informations partagées est également différente. Ainsi, entre les lignes 1 et 6, elle rapporte les propos passés de l’interne de garde adressés au patient sur l’importance du « cadre de soins » pour son bien-être. GIL produit une brève inspiration (l. 6), marquant ainsi une transition entre deux postures énonciatives : la parole rapportée de la collègue puis son propre discours au tour suivant. En effet, elle poursuit en expliquant que le patient « arrive à entendre », c’est-à-dire à comprendre les paroles de l’interne, tout en contrastant son propos par le marqueur adversatif « mais », et précise que M. Cesel reste dans une posture de « banalisation » (l. 7) quant au bon comportement à tenir dans l’unité. Elle enchaîne alors sur un discours rapporté à la première personne pour partager un propos produit par le patient lui-même : « oui mais euh d’accord j’ai compris je recommencerai plus ». Ce discours en première personne a pour fonction d’illustrer la posture de banalisation du patient mentionnée par l’infirmière.
Après une autre inspiration (l. 9), GIL ouvre une nouvelle séquence thématique en rapportant un autre discours du patient, cette fois à la troisième personne : « il a quand même dit qu’il avait bu une bière et fumé du cannabis ». Elle introduit alors des faits qui se sont passés pendant une permission de sortie du patient et thématise la problématique de consommation de produits contre-indiqués dans le traitement du patient. Son tour est suivi d’une longue pause de 0,9 seconde (l. 12) et d’une nouvelle inspiration qui marquent une transition vers une nouvelle posture énonciative, celle de la collègue qui a demandé à réaliser des prélèvements sur le patient : « faire un éthylotest » (l. 14) qui ne fonctionne pas, ne pas faire « un dosage sanguin » (l. 18) mais faire « des tox` urinaires » (l. 19) qui ont confirmé la consommation de cannabis. Elle conclut cette séquence thématique en précisant que les résultats obtenus étaient sans surprises.
GIL marque de nouveau une transition avec une aspiration suivie d’une hésitation et du marqueur discursif « voilà » qu’elle emploie également de façon régulière dans les transitions thématiques. Elle reprend alors sa posture énonciative pour évoquer le bon déroulement du reste du week-end ainsi que la visite de la mère du patient dans l’unité (l. 23‑25). Comme dans l’extrait précédent, elle partage l’inquiétude de la mère (l. 26) et rapporte ses propos pour notamment expliquer le lien entre l’arrêt du traitement de M. Cesel, sa consommation de drogues et d’alcool et ses « mauvaises fréquentations » (l. 30) qui le conduisent à être réhospitalisé. On comprend que la consommation de drogues reste une information centrale dans la transmission de GIL, que ce soit de son point de vue, ou de celui de la mère du patient qui prend le temps de contextualiser ce problème.
L’infirmière reste sur ce sujet en évoquant les propos de la mère qui met en garde contre une pratique de trafic organisé par M. Cesel : « il dealait des choses pour avoir de l’argent pour s’acheter de la drogue » (l. 36‑37). GIL insiste sur ce point et rapporte en discours à la première personne la mise en garde de la mère réitérée : « elle nous a dit moi j’ai tout- » (l. 44), « elle me dit j’ai tout acheté mais bon faites attention quand même » (l. 45‑46). Elle rapporte ensuite une autre mise en garde de la mère quant au trafic de cigarettes, « si on lui donne les trois paquets ce soir y en a plus » (l. 47, 49), qui amène GIL à proposer une solution au patient : « j’ai convenu avec lui de faire dix par jour il était okay ça a l’air de tenir à peu près » (l. 51‑52).
Après une transition marquée par une aspiration et une hésitation (l. 54), l’extrait 2 se termine par le partage de l’entrevue rapide entre la mère et son fils « à travers la petite fenêtre » (l. 56), car il « n’avait pas le droit aux visites » (l. 54‑55). GIL évoque en discours rapporté les propos de la mère concernant l’émotion exprimée par son fils : « elle a quand même pu dire en partant que son fils s’était effondré en pleurs dans ses bras qu’elle trouvait que c’était bon signe parce qu’elle dit jusqu’à maintenant il avait pas on avait pas accès du tout à ses émotions à tout ça » (l. 58‑61).
L’infirmière respecte ainsi un récit des événements passés dans une temporalité plutôt chronologique et cohérente. L’évocation des émotions (pleurs) de M. Cesel n’arrive pas en premier point, mais en dernier. Également, la thématique de la drogue est traitée comme sujet récurrent et problématique pour les personnels de soin et pour les familles des patients. Les discours partagés mettent ainsi en lumière à la fois la vulnérabilité du patient, mais aussi celle du service, du système et des soignants qui sont confrontés à des problématiques connues et récurrentes face auxquelles ils peuvent se sentir parfois démunis. Dans ce deuxième extrait, le qualificatif de « vulnérable » n’est pas évoqué durant toute la transmission, mais il montre que la mise en discours de l’état vulnérable du patient reste au cœur du suivi journalier.
Dans ces deux premiers extraits, nous avons analysé deux transmissions qui impliquaient principalement la parole d’une infirmière (BER et GIL), chargée de la relève. Les autres participants sont ponctuellement intervenus, notamment pour marquer la continuation dans le discours de l’infirmière et indiquer leur prise en compte des informations partagées. La qualification de la vulnérabilité du patient, ou du service, se fait principalement à travers l’usage du discours rapporté, ce qui permet de partager le point de vue de différents participants non présents à la relève (la mère, le patient, une collègue). Enfin, que le terme vulnérable soit mentionné ou non, les informations partagées par les soignants lors de ces relèves questionnent constamment le degré de vulnérabilité du patient à différents niveaux et, finalement, les équipes soignantes sont là pour prévenir et traiter le risque de « rechute » du patient. Pour cela, l’infirmière chargée de la relève s’appuie sur des discours rapportés d’un autre soignant, du patient ou des mères des patients dans ces deux extraits. La parole des autres personnes qui interviennent dans la vie des patients est primordiale au moment de la relève.
Ce constat fait écho à la dimension de partage dans la relation de soin. Nos extraits le montrent : l’action de caractériser l’état vulnérable d’un patient ne se fait pas seul, par une catégorie d’individu (le soignant, l’aidant ou le patient lui-même), mais de façon collective et partagée, par des voix rapportées. Agata Zielinski parle de « vulnérabilité en partage » (2011, p. 90) pour mettre en regard, dans une perspective philosophique, la vulnérabilité du soignant ou de l’accompagnant pendant l’examen de la relation de soin. Bien que notre propos ne soit pas de rendre compte d’une vulnérabilité du soignant ou de l’aidant, mais bien de celle des patients, on retrouve cette dimension de vulnérabilité partagée à travers les discours. En s’appuyant sur la dépendance à l’autre comme forme de vulnérabilité possible, Élodie Lemoine et ses collègues évoquent également la vulnérabilité partagée entre le soignant et le patient dans la relation de soin : « Le patient nécessite le savoir, la pratique et l’expertise du soignant. Ce dernier a besoin de connaître, si ce n’est le récit de son histoire, du moins les ressentis du patient pour pouvoir le soigner, le soulager. Aussi, dépendent-ils, à des niveaux différents, chacun de l’autre » (2014, p. 88). L’analyse fine des relèves infirmières telle qu’on la propose dans notre étude souligne selon nous tout ce travail de recueil des ressentis des patients réalisé par les soignants au quotidien, dans un partage d’informations à plusieurs voix (dont celle des aidants).
Dans un dernier extrait, nous allons voir que la qualification de la vulnérabilité d’un patient peut être également coconstruite par les participants en présence. L’usage du discours rapporté est toujours une ressource disponible pour les locuteurs, permettant de partager le point de vue du patient à la première ou à la troisième personne.
La transmission de M. Touje dure trois minutes au total. L’extrait commence après 38 secondes depuis le début de la transmission et dure une minute 35 secondes. En comparaison avec l’extrait 1, le terme vulnérable est mentionné au début et à la fin, et il est exprimé après une série d’informations de nature différente contribuant à la qualification de l’état vulnérable du patient. Les participants en présence sont GRI, IVA et LAR qui vont prendre successivement la parole pour compléter et renforcer les informations partagées par la collègue précédente. Dans cet extrait, GRI, IVA et PAC sont infirmières, LAR est assistante sociale et LIM est interne psychiatre. GRI commence par expliquer que le patient était en permission la journée, qu’il a reçu la visite de sa mère et qu’il a fait de la musique pendant un atelier concert.
Aux lignes 1 à 11, GRI intervient pour parler des « questionnements » du patient quant à une sortie possible du service. Elle utilise le discours rapporté pour partager la posture énonciative du patient à la première personne : « je suis en h s je trouve que c’est long est-ce que je peux signer une décharge » (l. 2‑3). Elle rapporte ensuite son propre discours : « à l’extérieur ça risquait d’être compliqué aussi » (l. 6‑7). Une longue pause de 1,6 seconde (l. 8) marque un premier point de transition pertinent dans l’alternance des tours. IVA le saisit et s’auto-sélectionne pour compléter et renforcer les propos de GRI, en chevauchement. Cela produit une compétition des tours entre les lignes 9 et 12 :
GRI complète finalement son tour précédent, « [(qui) avait ses consommations aussi qui étaient là] » ;
et IVA initie le sien, « [bah c’est vrai que euh il est hyper vulnérable moi j’ai repris avec] ».
Aux lignes 10 à 30, IVA va alors garder la parole sur plusieurs tours et devient la prochaine locutrice à partager son expérience et ses échanges « samedi matin » (l. 13) avec M. Touje. En lien avec le caractère vulnérable du patient exprimé par IVA, cette dernière focalise ses propos sur la problématique d’échange de cigarettes entre patients au sein du service (l. 14) dont M. Touje s’est plaint. Elle a rappelé au patient les risques de s’échanger des cigarettes : « c’était pas euh » (l. 17). Ici, elle interrompt son tour pour le reprendre plus tard en ligne 23 : « chacun est censé avoir ses cigarettes » (l. 18‑19), « c’était pas hygiénique non plus » (l. 23), « en plus c’était source de conflits » (l. 25). Enfin, elle rapporte un dernier discours du patient en première personne, « il a tout de suite dit que mais oui c’est vrai c’est vrai c’est vrai faudrait plutôt que je me euh que j’utilise mes cigarettes » (l. 27‑29), auquel elle ajoute une évaluation personnelle : « mais bon je sais pas s’il y arrive bien non » (l. 29‑30).
Aux lignes 32 à 43, après une longue pause de 1,3 seconde – deuxième point de transition pertinent –, LAR (assistante sociale) s’auto-sélectionne et complète à son tour les informations partagées par GRI et IVA. Elle utilise également du discours rapporté pour introduire la notion de racket dont a été victime le patient : « il m’a dit que il se faisait racketter » (l. 33‑34). Elle précise bien que le mot « racketter » a été choisi par M. Touje. Elle développe ses propos en expliquant que le patient « n’arrivait pas à dire non » (l. 35), « qu’il en était incapable qu’il se rendait bien compte » (l. 37), « qu’il faisait des cadeaux » (l. 40), « que les autres passaient avant lui » (l. 40‑41). Elle insiste de nouveau sur le terme « racket » employé par le patient (l. 41). En conclusion de cette intervention, GRI réitère le caractère « vulnérable » du patient (l. 42) déjà mentionné par IVA en ligne 12 et en chevauchement à la fin de son tour. LAR évoque également le caractère « très très vulnérable » de « ce monsieur » (l. 43). Comme dans l’extrait 1, la série d’informations partagée par les soignants contribue à la qualification de la vulnérabilité du patient, ici explicitée à trois reprises.
Enfin, aux lignes 44 à 49, après une longue pause de 1,4 seconde – dernier point de transition pertinent –, GRI reprend la parole de façon prolongée, pour commenter les propos partagés de LAR et souligner son absence de surprise quant au terme employé par M. Touje et que la « notion de racket » (l. 47, 49) est réellement un élément problématique pour ce patient, déjà présent dans « les hospit antérieures » (l. 47).
Les participantes coconstruisent dans cet extrait la qualification de la vulnérabilité du patient dans un processus interactionnel organisé séquentiellement (présence de points de transition pertinents réguliers entre chaque locutrice). Les voix sont complémentaires, les séquences d’information sont émergentes et progressives, au fur et à mesure du déploiement des contenus produits par les locutrices. La voix du patient reste présente à travers l’usage du discours rapporté en première ou en troisième personne. Dans cet extrait, l’expérience croisée des soignantes se renforce mutuellement pour converger vers une analyse commune in situ de la situation et, si nécessaire, vers une adaptation du parcours de soin. Nous évoquions précédemment la dimension de vulnérabilité partagée entre le patient, l’aidant (la mère) et le soignant afin de caractériser l’état de vulnérabilité du patient. On la retrouve dans une distribution différente de la parole, celle de plusieurs soignantes, ce qui nous amène à développer notre réflexion sur le concept de vulnérabilité pour le mettre en lien avec le rôle essentiel des (équipes) soignant(e)s dans la relation de soin, à savoir « soulager, guérir, redonner à vivre un rapport au monde satisfaisant, élargir les possibles » (Zielinski, 2011, p. 90), tout en étant « exposé à la souffrance de l’autre » (ibid., p. 90) et par conséquent à une forme possible de vulnérabilité partagée des soignants. En contexte de soins palliatifs auprès d’enfants polyhandicapés, l’auteure explique par exemple que l’équipe soignante peut ressentir de l’incertitude « sur ce qui est à poursuivre ou pas » et que « la vulnérabilité […] oblige à une forme de créativité […] qui s’invente d’autant mieux à plusieurs » (Zielinski, 2018, p. 303). Elle ajoute que :
Cette dimension collective – de plusieurs regards dont aucun n’est dans la certitude – produit de la parole, une réflexion commune qui affine la perception de la situation. Loin d’augmenter l’impuissance, cette mise en commun des vulnérabilités renforce les capacités d’une équipe. […] Cette vulnérabilité mise en commun révèle les capacités d’une intelligence commune des situations, d’une solidarité soignante autour de l’enfant. [Zielinski, 2018, p. 303]
L’analyse proposée par l’auteure s’applique selon nous parfaitement au contexte de soin en santé mentale qu’est le nôtre, et montre toute l’importance des relèves orales dans les pratiques professionnelles. Elles sont en effet des lieux privilégiés pour favoriser ces regards croisés et coconstruire la qualification de l’état vulnérable des patients.
L’organisation des informations semble jouer un rôle essentiel dans la qualification de la vulnérabilité des patients lors des transmissions orales. L’analyse de ces trois extraits a permis de voir que les soignants introduisent des informations de nature différente et que c’est l’organisation séquentielle des informations entre elles, les unes par rapport aux autres, qui permet de qualifier le caractère vulnérable du patient.
Les soignants utilisent des marqueurs temporels pour contextualiser un élément du discours : « l’antidépresseur a été augmenté la semaine dernière » (extrait 1, l. 2‑3), « sur le reste du week-end il a pas posé de souci » (extrait 2, l. 23), « y a sa maman qu` est venue le samedi après-midi lui apporter des affaires » (extrait 2, l. 24‑25), « autour de sa sortie euh hier » (extrait 3, l. 2), « sur euh les hospit antérieures » (extrait 3, l. 47).
Ils emploient également des temps verbaux particuliers pour décrire l’état du patient, soit au présent – « madame delem/ (0.7) qui est quand même pas mal euh: (.) triste/ » (extrait 1, l. 1), « il est: hyper vulnérable » (extrait 3, l. 12), « il est vulnérable » (extrait 3, l. 42), « il est très très vulnérable ce monsieur » (extrait 3, l. 43) ; soit au passé – « il était quand même (0.3) pareil un peu dans la banalisation » (extrait 2, l. 6‑7).
On observe une polysémie de la notion de vulnérabilité chez un patient dans l’ensemble des interactions présentées ici. La qualification de l’état vulnérable du patient passe notamment par un rappel de son traitement et de son effet ainsi que des faits passés vécus par le patient, ou par des actions réalisées par un soignant sur celui-ci. La majorité de ces discours sont rapportés par le soignant qui les partage. Ce dernier endosse alors un rôle central où sa parole est plurielle : il incarne ainsi de façon successive la voix du patient (à la première ou à la troisième personne), d’un membre de la famille (ici la mère), ou encore celle d’un autre soignant absent de la réunion. Également, la question du « lieu » semble être un facteur essentiel dans la qualification de la vulnérabilité du patient. Il apparaît à plusieurs reprises que le patient se sent vulnérable (cf. la notion de « vulnérabilité ressentie », Stéphanie Mauclair, dans ce volume) à l’extérieur du service alors qu’il se sent protégé à l’intérieur de celui-ci. Cela soulève un questionnement plus global sur la qualification de la vulnérabilité de l’unité de soin, du système de soin dans lequel doivent travailler les soignants. Le dispositif institutionnel semble rassurer le patient plutôt que l’angoisser. Enfin, les exemples de situations faisant état de la vulnérabilité des patients sont selon nous qualifiables de vulnérabilité endogène (cf. S. Mauclair, dans ce volume) puisque, selon l’auteure, « la personne porte en elle la cause de sa vulnérabilité ».
Pour terminer, nous avons été amenée à élargir notre réflexion en nous appuyant sur des travaux d’inspiration philosophique, publiés dans des revues en santé. En effet, les résultats de nos analyses ont révélé la dimension « partagée » de la vulnérabilité qui a été traitée de façon éclairante par Agata Zielinski, maîtresse de conférences en philosophie à la Faculté de médecine de l’Université de Rennes et par Élodie Lemoine et Laura Lange, docteures en philosophie à l’Université Lyon 3, en co-auteurs avec François Chapuis et Pascale Vassal, médecins à l’Espace de réflexion éthique Auvergne-Rhône-Alpes. La « vertu relationnelle » de la vulnérabilité partagée constitue en ce sens le point central de leurs propos, en ajoutant l’aspect « intersubjectif de la relation de soin […] entre des sujets qui ne sont pas sans effet l’un sur l’autre » (Zielinski, 2011, p. 105). Ainsi, en reprenant et en adaptant l’hypothèse de A. Zielinski (2018) selon laquelle la vulnérabilité permet la relation et n’est pas uniquement source d’inquiétude, nous pensons que la qualification de l’état vulnérable des patients pendant les relèves infirmières ne serait pas perçue seulement comme une source d’inquiétude pour les soignants (et les aidants en discours rapportés), mais favoriserait également la relation.
[ ] | parole en chevauchement |
/ \ | intonation montante ou descendante |
° ° | voix murmurée, plus basse |
BON | parole prononcée plus fort |
::: | allongement du son ou de la syllabe |
p`tit | élision |
trouv- | troncation |
xxx | syllabe incompréhensible |
= | enchaînement immédiat |
( ) | transcription incertaine |
(( )) | commentaires |
& | tour du même locuteur intercalé par un chevauchement |
(.) | micro-pause |
(0.6) | pause quantifiée |