Time to bring out vulnerability
Plus qu’une qualité inhérente, telle que la fragilité ou la faiblesse, l’attribut vulnérable désigne une relation transitive au sens strict, qui s’applique à un individu dont l’intégrité peut possiblement être atteinte par un agent extérieur. Si cela peut paraître un détail abstrait, c’est ce qui fait en réalité l’intérêt de la notion : soumis à une influence extérieure, force identifiable ou non, l’être est vulnérable en fonction de contextes particuliers.
Si l’on qualifie certaines catégories de personnes comme vulnérables per se, c’est en lien avec la situation dans laquelle elles évoluent :
Le cas de SAB m’a été rapporté. SAB a 35 ans. Elle est issue d’une famille monoparentale « défaillante », avec une mère connue par les services sociaux pour des problèmes d’addiction. Dès petite, SAB se débrouille seule. À l’âge de 16 ans, SAB est elle-même suivie dans un centre de soins, qu’elle a sollicité pour décrocher de l’héroïne ; depuis, elle suit un traitement de substitution. SAB a fait des études, travaillé dans l’industrie. Vers 30 ans, elle devient mère. Puis, faisant face à des violences conjugales, SAB recontacte le centre de soins qui l’avait accompagnée à l’adolescence, et qui organise cette fois-ci un hébergement d’urgence pour elle et son enfant. Quelque temps après, SAB se remet en couple, tombe de nouveau enceinte, et s’installe chez son nouveau compagnon. Hospitalisée après l’accouchement prématuré de jumeaux, elle apprend le décès accidentel de celui-ci. SAB se retrouve alors seule, sans logement, avec un enfant en bas âge et deux nourrissons. SAB ne fait pas mystère de son alcoolisme, modéré mais permanent, qui, d’après les observations des professionnels du centre de soins, ne semble pas altérer sa capacité à s’occuper des enfants ; reste que sa situation est perçue comme compliquée1.
SAB accumule les facteurs consacrant la vulnérabilité du point de vue juridique : enfance difficile, polyaddiction, femme battue, jeune mère, ressources économiques très limitées, etc. Or, si la configuration transitive de la vulnérabilité implique le risque d’atteinte, il intègre aussi la possibilité de résilience. En effet, le fait que SAB a su solliciter de l’aide et faire des choix qui lui ont permis de dépasser l’état conjoncturel de vulnérabilité à plusieurs reprises laisse penser qu’elle n’est pas particulièrement fragile, et tout sauf faible : sa vulnérabilité en situation est toute relative.
Or, de la perception de sa vulnérabilité jusqu’à sa formulation en temps et lieu, la capacité de SAB à reprendre la main a été soutenue par des professionnels qui ont su expliciter avec elle les dimensions de sa vulnérabilité pour l’aider à trouver les outils de la résilience. La vulnérabilité est, par conséquent, une affaire de soin. Mais plus que le soin – encore bien souvent attaché à une saisie locale du besoin de prise en charge, malgré la loi dite loi Kouchner2 de 2002, qui amorce un changement de paradigme en impliquant le « patient » comme partenaire du soin –, c’est le terme du care (Paperman et Laugier, 2012) qui désigne, par excellence, la configuration de prise en charge de la vulnérabilité. Le care, en effet, place le curseur sur la préoccupation pour autrui et engage une relation entre acteurs, investis, responsables, qui œuvrent ensemble à la préservation et à la restauration de l’intégrité individuelle.
L’intention de cette relation d’accompagnement est de favoriser l’autonomie de la personne vulnérable, le cas échéant, en encadrant son action, mais sans agir à sa place. Les soins au sens du care englobent l’ensemble des actions entreprises pour compenser la vulnérabilité, ce qui comprend bien sûr des soins somatiques ou thérapeutiques classiques, mais aussi un accompagnement plus « technique », administratif ou en lien avec la vie pratique. La relation est typiquement multilatérale et peut se déployer dans un réseau de compétences variées qui associe des professionnels médicaux et paramédicaux divers, travailleurs sociaux et juges, pour n’en citer que les plus courants. Combien de spécialités professionnelles ont accompagné SAB au cours des différents moments de vulnérabilité de sa vie ? La catégorisation d’une personne comme vulnérable est donc aussi une donnée intersubjective. En cela, elle est empreinte des idéologies sociales.
La condition préalable pour la saisie de la vulnérabilité est la disponibilité des professionnels pour percevoir la situation de la personne. Conformément aux représentations sociales négatives vis-à-vis des produits stupéfiants, les services sociaux appréhendent le risque (hypothétique) auquel les usagers et les usagères de tels produits sont exposés ; concrètement, SAB risque de se voir retirer ses enfants. L’éducateur qui l’accompagne se trouve dans une posture plus empathique : il pense quant à lui qu’une telle décision l’exposerait de nouveau et créerait, qui plus est, une vulnérabilité supplémentaire chez ses enfants.
En somme, la vulnérabilité apparaît comme appréciation singulière d’une situation donnée, dont la caractérisation influe sur la décision concernant les modalités d’action visant à restituer à la personne son autonomie. Dans le soin, cette appréciation émerge dans un processus d’explicitation en interaction, inscrit dans plusieurs temporalités intriquées, afférentes au cadre interactionnel. Notre objectif consistera à mettre en évidence ce processus de construction de la vulnérabilité, à l’échelle de l’interaction.
La relation de soin s’articule autour d’un faisceau de vulnérabilités qui peut prendre des formes parfois inattendues, d’autant plus que les vulnérabilités formulées ou alludées ne se limitent pas à l’objet du soin protocolaire.
De manière générale, la latence d’une vulnérabilité peut être observée dans l’émergence des objets de discours en interaction. La définition d’un projet de soin3 est déterminée précisément par la caractérisation explicite d’une vulnérabilité, sans laquelle la personne ne se trouverait pas en situation de soin. En soin somatique, il s’agit de la phase d’anamnèse, régie par un questionnement préétabli, qui aboutit au diagnostic : c’est la finalité même de cette étape que de thématiser des événements précis dans le but de les abstraire vers des catégories consacrées du soin.
Tout d’abord, la temporalité du soin peut donc être explicitée comme une succession d’actes ordonnés et accomplis en un laps de temps prédéfini. En termes d’interaction, ces actes peuvent former une séquence continue dans un espace-temps unique, par exemple à l’occasion d’une consultation chez SOS Médecins. Mais dans beaucoup de contextes liés au soin, ces actes sont inscrits dans une temporalité plus étendue, et discontinue. Il s’agit de plusieurs interactions qui, ensemble, font soin. Dans les dispositifs pluridisciplinaires comme les services hospitaliers, en foyer de vie, en centre médico-social, et dans le contexte comme le nôtre, qui est celui d’un centre de soins en addictologie (voir plus loin), l’explicitation de la vulnérabilité comprend en outre de nombreuses interactions aux caractéristiques très différentes les unes des autres, reliées par des interactions de transmission ou de synthèse entre membres de l’équipe professionnelle, où l’attribution est une hétérocatégorisation en l’absence de la personne qualifiée de « vulnérable ». L’évocation contextualisée de la situation perçue permet aux membres de l’équipe de soin d’affiner le profil de l’usager et d’évaluer la potentielle vulnérabilité. Ici, le rôle du récit pour faire émerger les indicateurs de vulnérabilité est central (Ploog, 2022a) : alternant entre les énonciations situées et les énonciations plus générales, le calcul de l’adaptation du soin mobilise des attributs relatifs à l’usager, qui sont partagés par les membres de l’équipe comme autant de vulnérabilités latentes.
Dans ces contextes, le processus de thématisation est multilatéral, et les contours de la vulnérabilité évoluent d’une interaction à l’autre : par exemple, entre deux temps de prise en charge médicale (constellation A/B) peut s’insérer un temps infirmier A/C et un temps de transmission B/C, qui modifient les priorités d’action pour le temps médical suivant (A/B). Dans ce processus, les indicateurs de la vulnérabilité ne font pas l’objet d’une nomination préétablie, mais résultent, au contraire, de la perception intersubjective d’une situation actuelle dans laquelle évolue la personne potentiellement vulnérable. La progression thématique de ces coconstructions est souvent récursive.
En lien avec le processus de catégorisation, la saisie objective, étique, de la temporalité doit être doublée d’une saisie émique, car l’action soignante s’inscrit aussi dans une temporalité subjective, qu’on appellera la durée, à savoir, le temps que passe le soignant à la réalisation d’un acte :
[I]l est difficile de quantifier son implication personnelle et interpersonnelle, qui est beaucoup moins visible, car située dans l’intimité de la relation entre soignant et soigné. Cette implication au chevet des patients, les soignants la vivent au quotidien. Elle est comme hors du temps en tant qu’elle ne se chronomètre pas et qu’elle constitue l’« atemporel » du soignant qu’est la relation. [Oudot, 2017, p. 48]
Dans la perspective de Clotilde Oudot (2017), qui est celle de la soignante, la personne soignée est patiente dans la relation de soin, en subissant le rythme imprimé par l’activité soignante, qu’elle ne maîtrise pas… L’étude de cas que nous présenterons dans les pages suivantes tend à montrer qu’il n’en est pas toujours ainsi, ou, du moins, que l’usager peut stimuler une dynamique différente, représentant, concrètement, un frein à l’accomplissement des finalités définies par le protocole, et redéfinissant la temporalité du soin. L’interaction « Cauchemar », issue du corpus Parole émergée (Ploog et al., 2014), donne à voir un tel processus où le patient est le moteur principal d’une explicitation très lente et redondante de sa vulnérabilité, soutenu par une soignante qui accepte d’endosser un rôle d’accompagnement actif, tout en composant avec le décalage du rapport de places prédéfini par le cadre thérapeutique.
Dès lors que la vulnérabilité est considérée comme une donnée émergente, notre étude se porte, naturellement, sur les dynamiques interactionnelles qui thématisent la situation individuelle dans un processus intersubjectif. Nous ferons l’hypothèse que la vulnérabilité émerge dans la temporalité interactionnelle et par un travail de formulation conjoint. Afin de rendre compte de la complexité de cet accomplissement, la trajectoire discursive de la vulnérabilité sera pensée dans plusieurs temporalités distinctes qui, ensemble, forment le cadre du soin, partagé par les interlocuteurs professionnels et les usagers. La section qui suit présentera les caractéristiques de ce corpus et de l’interaction à l’étude, en explicitant les différentes temporalités qui composent le soin dans le contexte précis. La dernière section sera consacrée à la mise en évidence des différentes échelles temporelles et à leur coarticulation.
La recherche s’inscrit dans une approche discursive et interactionnelle de la syntaxe, explicitée par Lorenza Mondada (1995) et cadrée par les travaux de Peter Auer (2009 ; 2013). Les objets d’une telle démarche sont les activités d’élaboration des énoncés, mises à jour par une observation précise et factuelle des accomplissements. Comme le précise L. Mondada (1995), une telle approche permet d’analyser le discours comme phénomène dynamique intersubjectif aux dimensions structurantes multiples. L’accomplissement d’un projet de construction de sens est appréhendé comme un parcours où les bribes de construction (verbales et non verbales), élaborées par étapes, sont mises à profit du sens émergent. Au niveau syntaxique, l’outil majeur pour représenter cette organisation est le principe de la grille, proposé par Claire Blanche-Benveniste (1979)4, qui sera utilisé en particulier pour expliciter le déploiement des constructions en temps réel.
Les données de corpus servant à argumenter mes propos dans cette étude sont issues du corpus d’interactions de soin Parole émergée (Ploog et al., 2014)5 recueilli tout au long d’une année dans un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). Les CSAPA sont des établissements médico-sociaux qui accueillent des usagers et des usagères souffrant de problèmes d’addiction, généralement aux produits psychoactifs6, et dont les profils montrent très souvent des comorbidités, parfois lourdes. Dans l’esprit de la loi sur le soin de 2002, qui projette le partenariat des acteurs soignants et soignés, le terme usager gagne aujourd’hui du terrain par rapport à celui de patient (Le Blanc, 2010). Il s’y ajoute en addictologie la deuxième lecture permettant, aux yeux des professionnels, de dépasser la stigmatisation des consommateurs comme toxicomanes.
La représentation sociale majoritaire au sujet des addictions, répandue non seulement dans le grand public mais aussi dans la communauté usagère, se focalise sur l’abstinence totale comme idéal à atteindre, et ce à court terme. Les soignants et les soignantes du secteur, au contraire, savent d’expérience que la guérison est un processus au long cours s’il en est, généralement marqué par des phases de décrochage du soin, où les consommations, parallèlement à l’inclusion dans un protocole de traitement de substitution, sont plutôt la règle que l’exception. Cette donnée reste néanmoins non dite, puisque son explicitation conduirait à relativiser la responsabilité de l’usager et pourrait avoir un effet délétère sur sa motivation, jusqu’à empêcher les professionnels d’apporter un soin efficient. Mais au lieu de viser le renoncement catégorique aux consommations, une structure dite de bas seuil comme le CSAPA ici concerné accompagne les personnes pour trouver les leviers à leur portée afin d’améliorer leur situation individuelle grâce à l’accompagnement par une équipe pluridisciplinaire. La prise en charge des addictions dans ce contexte consiste à répondre à des problématiques individuelles complexes, en offrant, outre la possibilité d’un traitement substitutif aux opiacés, des soins psychologiques et un accompagnement socio-éducatif, qui n’est, bien souvent, pas des moindres. La proposition de prise en charge est élaborée en réunion d’équipe, à la suite d’une première demande articulée lorsque la personne sollicite le service. Le plus souvent, la première demande concerne la mise en place d’un traitement de substitution. Mais les rendez-vous successifs feront émerger des urgences et des besoins conjoncturels parfois inattendus et conduisent à retravailler le parcours de soin en continu.
Les interactions documentées par ce corpus ont été enregistrées par les professionnels eux-mêmes. Le corpus est composé de près de 100 heures d’entretiens médicaux d’anamnèse et de suivi, d’entretiens de suivi psychologique, de rendez-vous de délivrance de traitement substitutif, de rendez-vous d’accompagnement social et administratif, de consultations en réduction des risques, et de réunions d’équipe entre professionnels.
La vulnérabilité singulière d’un usager est, dans ce contexte, une émergence discursive au long cours, à laquelle participent plusieurs membres de l’équipe, en plus de la personne en soin, qui prend une part active. Le travail de sémiotisation conjoint s’accomplit dans plusieurs temporalités : le soin dans sa globalité (T0), ses épisodes constitutifs (T1), les interactions (T2), et les instances discursives (T3). L’élaboration discursive congruente de ces temporalités sera ici illustrée par l’interaction « Cauchemar ». Notre exposé se focalise donc sur la temporalité interactionnelle (T2), tout en montrant comment l’émergence de la vulnérabilité sur cette échelle s’articule, par des instances indexicales, avec les temporalités super- et subordonnées.
L’interaction « Cauchemar » est une consultation standard du protocole de suivi en unité « méthadone » et une interaction de soin « classique », au sens où elle réunit une médecin et un usager pour faire le point sur le traitement de substitution. Ces consultations sont obligatoires, programmées à intervalle régulier et ne comportent pas, habituellement, d’examen clinique ; sont abordés en revanche l’adéquation du traitement et son administration, les consommations annexes et le suivi pluridisciplinaire ; l’interaction se conclut typiquement par la remise d’une ordonnance et la prise d’un nouveau rendez-vous. Pour différentes raisons, les bénéficiaires abordent fréquemment d’autres sujets, plus ou moins étroitement liés au parcours de soin. De même, ils peuvent thématiser les problèmes afférents au soin avec un professionnel ou une professionnelle dont ce n’est pas le champ de compétence. Compte tenu de cette donne, les membres de l’équipe développent une écoute particulièrement attentive pour faire émerger des vulnérabilités latentes ou cachées, quitte à orienter ensuite l’usager sur la ou le collègue le plus à même d’y répondre, ce qui peut s’avérer délicat dans certains cas. En l’occurrence, la durée de l’interaction (près de 25 minutes) dépasse de 60 % le créneau programmé par l’institution pour une telle consultation.
Dans l’interaction « Cauchemar », l’usager exprime son désarroi, focalisé sur un oncle manipulateur, figure d’un cauchemar meurtrier qui se répète. Le temps de comprendre le récit fragmenté, la médecin fait le choix d’accompagner l’usager dans l’élaboration de sa vulnérabilité bien que ce ne soit pas son rôle.
L’interaction se déroule en quatre étapes thématiques majeures, dont le déploiement est rythmé en neuf séquences, toutes traversées par la formulation de la vulnérabilité : l’ouverture (séquences 1 et 2), la thématisation de la vulnérabilité (3‑5), le protocole de suivi (6‑8), la clôture (9).
N | Titre de séquence | Timecode (TC) | Durée | Étapes |
1 | Tensions familiales | 00’00-07’50 | (7’50) | ouverture |
2 | Alcool | 07’50-09’19 | (1’28) | |
3 | Cauchemar | 09’19-11’37 | (2’17) | vulnérabilité |
4 | Traitements | 11’37-14’20 | (2’43) | |
5 | Prémonitoire | 14’20-16’17 | (1’56) | |
6 | Mal-être (mère) | 16’17-17’37 | (1’20) | protocole |
7 | Prescription et prise de rendez-vous | 17’37-18’59 | (1’22) | |
8 | Esprit de vacances | 18’59-23’28 | (4’28) | |
9 | Clôture | 23’28-24’38 | (1’10) | clôture |
L’interaction est trop longue pour en produire la transcription intégrale dans cette contribution. Pour faciliter la reconstruction du déroulement, nous proposons ci-dessous une synthèse des séquences. Les extraits de transcription cités au fil du développement portent le titre de la séquence, suivi, entre parenthèses, du positionnement temporel précis (le timecode de début et de fin) de l’extrait produit.
1 | MED | et euh au niveau de l’alcool |
2 | JUL | hm bah c’est vrai qu’en qu’en ce moment euh |
3 | je bois je bois pas mal | |
4 | parce que bah comme le jour arrivait | |
5 | j’étais quand même un peu stressé | |
6 | enfin stressé non je voulais essayer de pff | |
7 | redescendre la pression parce que je me suis dit ben (4.9) | |
8 | il y a mon truc qui me sert d’oncle qui va arriver | |
9 | MED | hm hm |
L’oncle devait arriver en effet pour la fête de famille (relatée en détail auparavant). Cette figure servira de point d’appui pour élaborer, tout au long de l’interaction, le désarroi de JUL.
1 | MED | ((écrit)) |
2 | okay okay est-ce que vous avez revu la:: la psychologue (0.5) | |
3 | JUL | oui (0.8) |
oui oui (0.4) | ||
oui (1.6) | ||
((chuchoté)) oui oui ((chuchoté)) | ||
4 | MED | ça vous fait du bien (0.2) |
5 | JUL | ((inspiration)) ((expiration)) (1.2) |
je suis dans une phase de saturation en fait | ||
6 | MED | d’accord (0.3) |
7 | JUL | c’est je crois qu’en fait c’est un peu pareil qu- que ma maman |
je pense qu’il faut que (1.0) | ||
le temps il passe un peu quand même | ||
8 | MED | hm hm hm (0.9) |
9 | JUL | parce que tout s’enchaîne là euh ça va pas (0.7) |
10 | JUL | ça va mal finir si ça continue (2.3) |
Puis, la médecin reprend la suite du protocole pour s’enquérir de la qualité du sommeil de l’usager, qui relate alors le contenu d’un cauchemar récurrent, où il égorge son oncle.
1 | JUL | ben hm ce que je veux savoir seulement c’est (0.5) |
2 | si ces cauchemars ils ont (6.0) | |
3 | pas un sens particulier parce que je le connais le sens | |
4 | mais euh je veux dire euh | |
5 | est-ce que c’est (0.6) | |
6 | est-ce que c’est prémonitoire | |
7 | est-ce que c’est juste un rêve comme ça anodin (1.0) | |
8 | si c’est un rêve comme ça anodin bon bah voilà ça arrivera jamais (0.8) | |
9 | si c’est prémonitoire ça arrivera un jour donc euh (0.3) | |
10 | c’est juste ça que je veux savoir c’est pas (0.3) | |
11 | je veux dire euh | |
12 | MED | bah peut-être qu’un psychiatre pourrait vous aider à savoir justement |
13 | JUL | hm |
14 | MED | non (1.1) |
15 | JUL | je sais pas (3.3) |
La médecin, addictologue, lui explique prudemment mais fermement qu’elle ne peut que l’écouter, et non pas l’aider durablement, et insiste à nouveau sur l’option d’un suivi psychiatrique.
Définie comme espace-temps partagé et verbalement coconstruit, l’interaction constitue l’unité formelle naturelle, l’entité phénoménologique de base pour observer la thématisation de la vulnérabilité, d’autant plus qu’il s’agit aussi de l’unité documentaire des ressources qui composent ce corpus. Véritable élaboration discursive, la représentation de la situation de vulnérabilité évolue au fil de l’interaction : l’usager va élaborer son désarroi, focalisé sur un proche familial, qui se traduit en colère ; si le déclencheur de la vulnérabilité semble bien résider dans cette relation conflictuelle, le problème, pour JUL, n’est pas tant le conflit, mais le risque qu’il dégénère, et d’en porter la responsabilité. JUL montre une détermination à toute épreuve pour formuler ce problème, qui constitue le « point culminant » de ce processus d’élaboration de la vulnérabilité. S’il lui aura fallu plusieurs tentatives pour formuler cette crainte, c’est qu’il fait face au protocole de suivi en unité « méthadone », qui prévoit un autre déroulement de l’interaction. Ces agendas s’inscrivent dans les temporalités superordonnées, du parcours de soin et de l’épisode de crise, et déterminent les modalités de coconstruction dans les temporalités inférieures.
Le parcours de soin dans son entièreté représente le processus de thématisation de la vulnérabilité depuis la formulation des indicateurs de vulnérabilité jusqu’à la validation finale de l’atteinte des objectifs (ou sinon, l’abandon du projet ou l’orientation vers un autre cadre de soin). Institutionnalisée, cette temporalité est consignée dans un dossier partagé par les différents acteurs.
Le parcours est composé d’épisodes consécutifs, relatifs à la mémoire collective coconstruite. Selon le cadre – soit, le dispositif institutionnel et la vulnérabilité sous-jacente, auxquels s’ajoutent des facteurs contextuels d’ordre spatio-temporel et social –, ces épisodes peuvent s’articuler de manière diverse : autour d’une crise (au sens large), autour d’une étape programmée par le protocole, etc. Dans un contexte de fractionnement du soin dans la durée, les limites n’en sont pas moins floues, ce qui peut s’expliquer par les stratégies de soin individuelles des personnes et/ou par la réglementation en vigueur concernant le droit d’accès aux données médicales ; en somme, tous les partenaires du soin n’ont pas accès à toutes les informations. La cohérence du parcours de soin est garantie par la consignation coconstruite du processus, ponctuée par des formulations de synthèses en référence à un discours antérieur. Dans la séquence « Traitements », le discours de l’usager élabore par deux fois cette temporalité, en argumentant son expertise sur les différents types de produits et remèdes, expertise qui indexicalise les pratiques addictives à l’origine de son engagement dans le parcours de soin.
1 | JUL | euh je vois pas le but en fait (0.7) |
2 | le psycho- les les psychotropes pas non plus | |
3 | parce que c’est un effet à court terme | |
4 | de toute façon c’est (0.3) | |
5 | pff les psycho les psychotropes et puis les (0.2) | |
6 | MED | neuroleptiques (0.2) |
7 | JUL | les neuroleptiques je vais dire euh |
8 | pff (1.4) | |
9 | ça va aller bien je veux dire euh (0.3) | |
10 | les premières vingt-quatre heures puis après ça va plus aller | |
11 | je vais dire | |
12 | c’est pa- c’est pa- c’est pareil que les drogues en général (0.8) |
La pratique de divers produits est fréquemment élaborée par les usagers comme une compétence d’automédication. L’évaluation négative (l. 7‑12) constitue un alignement ostentatoire avec la position (représentée, imaginée) de MED et de l’idéologie du soin institutionnel. La trajectoire empruntée dans ce passage laisse deviner le ton familier qui tend à créer une relation d’égal à égal avec la médecin. Son discours critique à propos des neuroleptiques et produits associés tend en outre à argumenter une prise de distance par rapport aux pratiques liées à l’addiction et donne à voir (mais ne reflète pas nécessairement) le chemin parcouru dans le soin.
En élaborant le même point de vue mais plus directement, l’extrait suivant, plus loin dans la séquence « Traitements », thématise explicitement les errances de JUL dans le parcours de soin. En effet, le chemin n’est, typiquement, pas droit, et le processus très long.
1 | MED | après si vous voulez hein si vous voulez être suivi sur (VILLE1) |
2 | euh (0.3) | |
3 | pourquoi pas hein (2.5) | |
4 | JUL | ouais il y a une euh (1.3) |
5 | une ribambelle de psychiatres sur (VILLE2) (1.4) | |
6 | après euh pff (3.1) | |
7 | retour à la case départ en fin de compte (1.2) | |
8 | MED | ((toux)) (0.1) |
9 | JUL | je retourne à la case départ (1.7) |
10 | MED | ben disons que si vraiment ces cauchemars persistent c’est la seule |
11 | solution |
Les deux extraits offrent des rétrospectives sur l’addiction et sa prise en charge, qu’elle soit institutionnelle ou autogérée en recourant à d’autres produits destinés à réduire la souffrance.
Derrière sa posture un peu blasée, qui émerge dans certains éléments comme pff, de toute façon ainsi que dans les balises métadiscursives, JUL semble exprimer une vulnérabilité latente face à son interaction avec ces produits, vulnérabilité actualisée par la perspective d’une possible mise en place d’un traitement par neuroleptique. Ces épisodes, qui élaborent une temporalité intermédiaire (T1), sont généralement liés à des crises, au sens médical, psychiatrique ou social. La temporalité discursive (T3) est construite par la négociation des actions à mener, ensemble et par chacun, qui conduisent les acteurs à cartographier l’épisode actuel sur fond de parcours global : en cela, la figure du retour à la case départ (l. 7, 9) constitue une lecture de la situation actuelle au regard du parcours global, en contextualisant l’interaction dans le cadre opérationnel du soin.
La prise en compte de cette temporalité permet d’expliquer en partie8 l’émergence de thématiques a priori hors sujet pour le soin en addictologie, mais dont le lien étroit avec le projet de soin apparaît si l’on place l’appétence même des produits psychoactifs dans un contexte de vulnérabilité de la personne. Or, la recherche par l’usager d’un remède à celle-ci (en l’occurrence, la souffrance émotionnelle et le risque de passer à l’acte) constitue un objet du discours récurrent avec les membres de l’équipe de soin. Le récit, comme ci-dessous (l. 4‑6), semble une ressource centrale de cette temporalité.
1 | MED | bah en tout cas moi je vous encourage vivement à (0.3) |
2 | prendre rendez-vous (0.2) | |
3 | parce que (0.3) | |
4 | hm depuis tout le temps où vous me racontez ça enfin (0.7) | |
5 | moi je vous dis [s] enfin on avait essayé un petit peu euh (0.7) | |
6 | les traitements mais ça avait pas marché donc enfin (0.6) |
La détermination de JUL pour formuler sa demande d’évaluation de la gravité de son état émotionnel semble imperturbable. La réalisation de cet agenda comprend la thématisation multiple des tensions dans les relations familiales, l’expression de ses émotions et l’alignement recherché avec MED. Cet agenda s’avère relativement complexe et difficile à atteindre dans la situation donnée – une consultation de routine dont JUL bénéficie dans le cadre de son traitement substitutif aux opiacés –, car la question dépasse le champ de compétences de MED. L’effort consacré apparaît dans le travail de formulation de JUL. Dans cette section, nous étudierons les ressources et techniques mobilisées pour la réalisation des micro-actions conduisant à l’élaboration de la vulnérabilité en situation.
D’après JUL, le comportement de son oncle est irrespectueux vis-à-vis des grands-parents décédés et inadmissible à l’égard de sa mère, qu’il décrit comme très affectée par les événements. La relation fusionnelle avec sa mère et la sensibilité forte de JUL à son état dans la situation actuelle traversent l’ensemble de l’interaction. Le cours du développement est chargé d’émotion et le débit de progression très lent. Pour autant, il ne semble pas que le locuteur éprouve de véritables difficultés ni même de réticences à faire état de son ressenti. Au-delà de certains choix lexicaux, marginaux, c’est dans le travail de formulation que l’émotion émerge pleinement.
Moyen iconique d’élaboration, les répétitions récurrentes s’avèrent congruentes au rythme de la progression de l’interaction. En effet, l’accumulation des événements et l’accentuation de la pression psychologique qui en résulte sont rendues dans le discours de JUL par de très nombreuses répétitions syntagmatiques.
Ces répétitions sont tout d’abord d’ordre macrosyntaxique (répétitions de constructions verbales).
Elles sont aussi d’ordre microsyntaxique (répétition de bribes régies, sous forme de syntagmes tantôt entiers, tantôt partiels).
Comme on le constate dans cet extrait, l’interaction est ponctuée par des exclamations vocales pff de JUL qui constituent un geste de décompression, à caractère iconique, dans une situation de pression accumulée. Les 11 occurrences de pff dans cette interaction sont concentrées dans les séquences relatives aux tensions familiales. Elles sont réparties comme suit sur les contextes argumentatifs.
Deux occurrences de la première séquence expriment la controverse, en commentaire respectivement anté- ou postposé aux propos incongrus (selon JUL) des membres de sa famille, élaborés sous forme de discours rapportés.
Trois occurrences réparties sur les séquences « Tensions familiales », « Traitements » et « Esprit de vacances » expriment la colère, en contiguïté avec la désignation de l’émotion, tantôt explicite et tantôt plus indirecte, par une caractérisation du contenu référentiel qui provoque cette colère (ici représentée par l’évaluation dégueulasse).
1 | JUL | ouais mais la réalité | |
(0.2) | elle est quand même dégueulasse quoi | ||
(1.5) | franchement vous vous voyez faire euh | ||
(0.6) | faire du mal à vos parents | ||
(0.8) | même si:: | ||
(0.4) | (enfin) manquer de respect à vos parents euh | ||
(1.4) | hm | ||
(0.2) | je sais me- je je sais pas euh | ||
(1.2) | pff | ||
(0.9) | |||
Deux occurrences de la première séquence expriment une pression, elle aussi désignée explicitement (extrait 1, l. 7) ou référée par son explicitation événementielle sous forme de microrécit (extrait 4).
Trois occurrences de la séquence « Traitements » (extraits 4 et 5) expriment la résignation relative au positionnement de JUL dans son parcours de soin et aux remédiations qui lui sont proposées pour faire face à sa souffrance.
La première occurrence de pff dans le premier tour de parole exprime enfin la situation sociale de JUL toujours sans issue.
Le plus souvent, les occurrences de pff ont un statut propositionnel et entretiennent un rapport de reformulation avec une proposition contiguë.
L’occurrence suivante semble témoigner explicitement de la proportionnalité entre cette ressource paraverbale et une bribe verbale dans son environnement.
À plusieurs reprises, JUL choisit l’attribut de la colère pour qualifier son émotion. Comme illustré dans les extraits ci-dessus, l’item apparaît dans des contextes de répétition symétrique, dont la variabilité est faible. La toute première fois, il s’agit d’une énumération d’émotions attribuées à sa mère.
L’unique occurrence en contexte non paradigmatique est celle où JUL relate le cauchemar qui le hante9.
L’amorce en amont de colère (au début du passage) et la douceur vocale sont ici remarquables, comme si le locuteur prenait ses précautions à la manipuler.
Le martèlement relatif au caractère itératif semble davantage exprimer l’urgence de la situation que son véritable état émotionnel, ou seulement celui du cauchemar. Très explicitement, JUL exprime une appréhension exacerbée de ce qui pourrait arriver dans cette situation qui paraît bloquée. Comme le formule JUL, « ça va mal finir si ça continue » (9’56) ; ou MED : « n’attendez pas que la cocotte explose » (23’34).
La problématisation de sa vulnérabilité par JUL est progressive ; la thématisation est amorcée par un récit long, qui cadre le contexte de la pression subie pour ensuite se focaliser sur l’oncle. Au détour des questions protocolaires, JUL progresse jusqu’au cauchemar, puis, jusqu’à la question centrale, à savoir, l’éventualité que ce cauchemar puisse se réaliser. À plusieurs reprises, JUL instrumentalise les thématiques proposées par MED pour revenir à l’objet de sa souffrance : manifestement, il compte sur elle pour l’aider, sans pourtant jamais la solliciter directement. Dans le récit du cauchemar cité ci-dessus (grille 8), on aura pu noter que le passage à l’acte, dans le cauchemar, est formulé par MED : les explications précédentes auront suffi pour faire de cette hypothèse l’issue de l’histoire. Peu avant le récit du cauchemar, JUL qualifie celui-ci de monstrueux (10’08). L’énergie vocale associée à cet attribut exprime un jugement moral fort, très négatif, qui fait écho à la peur d’être pris pour un fou (10’24). Cette représentation est, elle aussi, coconstruite par MED.
1 | JUL | j’arrive pas à dormir plus |
je fais des cau- des cauchemars monstrueux (1.5) | ||
2 | MED | ((écrit)) |
3 | c’est des cauchemars euh vous vous en souvenez ou (1.2) | |
4 | JUL | ouais ((expire)) (0.6) |
ouais (0.4) | ||
6 | si je les raconte vous allez me prendre pour un (0.9) | |
7 | MED | un fou |
8 | JUL | pour un fou ouais ((expire)) |
À travers une étude de cas, il s’agissait dans cet exposé de pointer quelques ressources langagières, principalement verbales, de ce processus d’élaboration et de son articulation avec le processus du soin dans différentes temporalités. Si aucune des ressources exposées n’est spécifique à la vulnérabilité, leur pertinence réside dans leur forte iconicité, en lien avec les thèmes développés : en particulier, les procédés liés à l’amorçage (Auer, 2009), souvent invoqués pour expliquer des « piétinements » et réputés constituer des scories dans le discours oral, sont ici pleinement exploités pour la construction du sens. Le corpus ne permet pas les études multimodales, qui auraient sans aucun doute été fort éclairantes. La dimension encore en suspens est celle de la prosodie ; le rythme lent, posé, de la progression discursive, qui marque l’ensemble de cette interaction et dont témoignent les pauses quantifiées dans les transcriptions, contraste avec l’extrême tension émotionnelle exprimée : la colère (vis-à-vis de l’oncle), et la pression (exercée par le cauchemar).
Dans cette interaction, la médecin addictologue offre à l’usager une prise en charge doublement précieuse, d’une part, par son empathie et, d’autre part, en ne négligeant pas le protocole, qui est déroulé entièrement, bien que de façon minimale et entrecoupée. Si l’usager n’est pas convaincu par la solution/méthode proposée, l’engagement de la médecin est manifeste, bien au-delà de son insistance pour une prise en charge psychiatrique. En effet, 15 minutes au total sont consacrées à accompagner l’usager pour faire émerger sa vulnérabilité – soit, l’équivalent de la durée préconisée par l’Agence régionale de santé (ARS) pour la consultation médicale entière dans le protocole « méthadone ». Tout en restant à sa place, elle accepte d’accueillir l’urgence, en mettant la gestion temporelle des actes au second plan : elle offre à l’usager le temps et l’accompagnement nécessaires pour faire émerger sa vulnérabilité. Si ce n’est pas en principe le but et que la durée totale de l’interaction (25 minutes) dépasse le cadre imparti par le protocole, l’action de MED est cohérente dans la temporalité globale du soin : si les consultations en santé mentale apportent un mieux-être dans beaucoup de cas, elles sont aussi déconsidérées par bon nombre d’usagers, qui ne montrent que peu d’appétence à s’y engager, même lorsque la possibilité leur en est offerte dans les meilleures conditions. À défaut de pouvoir l’aider à résoudre son problème, MED adopte le rythme de JUL pour l’accompagner dans l’élaboration discursive de sa vulnérabilité.
TOUT | augmentation ponctuelle de l’intensité |
de::: | allongement syllabique |
qu- | troncation |
((chuchoté)) | commentaires |
(.) | pause courte |
(0.6) | pause quantifiée en secondes |
colère | mise en exergue en lien avec l’analyse |
(VILLE1) | anonymisation des entités nommées |
hm hm | (dans les grilles : segment prononcé par un autre locuteur) |