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Couverture de Langage et communication dans les troubles du spectre de l’autisme (C. Da Silva-Genest et C. Masson, dirs, 2024) Show/hide cover

Les interventions orthophoniques avec les personnes présentant un TSA 

Les troubles du spectre de l’autisme (TSA) se caractérisent, entre autres, par une atteinte spécifique de l’interaction et de la communication sociale, qu’elle soit verbale ou non verbale. En fonction du niveau d’atteinte du TSA et du niveau cognitif, la personne peut demeurer non oralisante, à un niveau de communicateur émergent (Keen et al., 2016 ; Koegel et al., 2020 ; Tager-Flushberg et Kasari, 2013), ou encore développer un langage non fonctionnel. Afin que la personne présentant un TSA puisse participer aux interactions avec les personnes de son environnement social, des moyens peuvent être mis en place, comme les gestes inspirés de la langue des signes (Grove et Launonen, 2019), les pictogrammes et les classeurs de pictogrammes, ou encore les téléthèses et les applications sur tablette numérique. L’implémentation de tels moyens de communication alternative et améliorée (CAA) repose sur le déploiement de méthodes validées dans la littérature qui impliquent une collaboration avec les partenaires de communication de la personne, professionnels et familles. L’objet de ce chapitre est de parcourir quelques-unes de ces approches validées en soulignant leurs caractéristiques, leurs indications, leurs limites ainsi que les prédicteurs, les modérateurs et les médiateurs pouvant favoriser ou péjorer leur efficacité.

La communication alternative et améliorée dans le cadre des troubles du spectre de l’autisme

Les principes de la communication alternative et améliorée

La communication alternative et améliorée (ci-après CAA) réfère aux moyens et aux méthodes favorisant la participation sociale active des personnes non-oralisantes — ils sont alors dits alternatifs — ou dont l’intelligibilité de la parole est entravée — ils sont alors destinés à améliorer la communication. La CAA comprend les ajustements des partenaires de communication de la personne comme les aménagements du contexte, proposés de manière provisoire ou prolongée, qui permettent de limiter le handicap de communication provoqué par une déficience portant sur la communication et le langage. Elle favorise l’expression des besoins de base et des refus, la réalisation de choix, le partage d’informations avec autrui comme l’expression des états émotionnels et la participation aux routines sociales. La CAA favorise la mise en place d’une communication fonctionnelle, le développement langagier ainsi que l’entrée dans le langage écrit, même si ces objectifs ne sont pas toujours atteints. Elle permet l’inclusion, la participation sociale et l’auto-détermination des personnes en situation de handicap de communication. À ce titre, toute personne présentant un handicap de communication devrait pouvoir bénéficier de moyens de CAA, quels que soit son niveau de déficience et son niveau cognitif selon les principes de la CDPH (ONU, 2006) et du modèle de participation (Beukelman et Mirenda, 2020).

La CAA comprend les moyens dits sans assistance, comme les gestes inspirés de la langue des signes (Grove et Launonen, 2019), et les moyensavec assistance qui comprennent des outils de basse ou de haute technologie. Les moyens de basse technologie sont les objets référentiels, les supports visuels (pictogrammes…) et les classeurs de communication. Il existe également les moyens avec des messages pré-enregistrés avec des grilles statiques (dits encore de moyenne technologie) et les moyens de haute technologie qui permettent un accès dynamique à différentes grilles d’icônes. Chaque pictogramme de la grille renvoie soit à une sortie vocale soit à une autre grille.

Chaque moyen de CAA est associé à des méthodes de mise en place validées dans la littérature dans une approche Evidence-Based Pratice. De bonnes capacités de motricité fine, de mémoire de rappel et d’imitation peuvent être une indication favorable pour les gestes en expression par exemple. Par ailleurs, les modalités peuvent également être combinées (Mirenda, 2019). La personne comme ses partenaires de communication peuvent utiliser des gestes, des pictogrammes et un moyen avec sortie vocale en fonction de la situation.

Sa mise en place suppose une évaluation initiale préalable, dynamique et en équipe. Cette évaluation nourrit une phase de prise de décision qui intègre à la fois les caractéristiques de la personne (cognitives, communicationnelles, motrices), celles des moyens de CAA envisagés, les méthodes d’accès ainsi que les caractéristiques du contexte de la personne (Lynch et Murray, 2023 ; Webb et al., 2023). Tout projet de CAA doit être soumis à une évaluation continue, au fil de la vie de la personne.

L’objectif de la CAA est que la personne utilisatrice puisse intervenir de manière autonome et spontanée durant ses interactions sociales quotidiennes. Un moyen de CAA doit donc être accessible dans les différents contextes sociaux afin de permettre la généralisation de son utilisation avec les différents partenaires de communication, au fil des différentes activités dans lesquelles elle est impliquée. Ce moyen de communication doit mettre à disposition de la personne un lexique debase (core vocabulary ; Snodgrass et al., 2013), soit un ensemble restreint de mots, de différentes catégories grammaticales, susceptibles d’être produits dans l’ensemble des contextes d’interaction et dont les occurrences représentent 80 % de mots en conversation (encore, fini, j’ai, non, pas, je suis, autre…). Ces mots sont aisés à enseigner puisqu’ils peuvent être entraînés continuellement dans les différents contextes sociaux de la personne. D’un point de vue fonctionnel, ils permettent de remplir différentes fonctions de communication. Cette catégorie de mots se distingue des mots spécifiques à un contexte ou à une activité donnés (Fringe vocabulary). Ces mots, principalement des mots pleins, substantifs ou verbes, représentent 20 % des occurrences de mots en conversation. Ce vocabulaire spécifique, également indispensable dans l’interaction, comporte de très nombreux mots associés chacun à un nombre limité de contextes de production. Ils sont donc plus coûteux à enseigner pour peu d’efficacité fonctionnelle. Le lexique doit être robuste, il doit comporter à la fois des mots du vocabulaire de base et du lexique, assez varié, de différentes catégories sémantiques. Pour les moyens aidés, cette nécessité de robustesse implique un agencement de ce lexique qui permette un accès rapide à un lexique étendu et une communication efficace, une expérience de l’échec pouvant décourager toute utilisation de moyens de CAA. Le processus de prise de décision à propos de la modalité doit donc être complété par une réflexion à propos de l’étendue du lexique et de sa disposition, en fonction des capacités de la personne.

Des aménagements de l’accès peuvent également être mis en place. Le pointage ou le contrôle oculaire et le balayage contrôlé par un contacteur favorisent l’accessibilité, l’indépendance et l’autonomie de l’utilisation du moyen de communication par la personne qui présenterait une déficience motrice qui entraverait le pointage. Le partenaire de communication peut également réaliser ce balayage en garantissant l’autonomie des choix de la personne.

La mise en place de tels moyens suppose de poser des objectifs opérationnels, liés à l’utilisation du moyen de communication, linguistiques et pragmatiques, le développement de stratégies de compensation, la prise en compte de la motivation des personnes et le niveau de résilience à l’échec. Enfin les travaux récents montrent l’importance des représentations des partenaires de communication de l’utilisation de moyens de CAA ainsi que la nature collaborative des projets de CAA qui doivent impliquer les professionnels ainsi que les familles (Light et McNaughton, 2014).

Les troubles du spectre de l’autisme

De nombreux travaux documentent les pratiques validées lors de la mise en place de moyens de CAA dans le cadre des TSA (Ganz et al., 2014, 2019 ; Hartzheim, 2017 ; Sievers et al., 2018). Une première caractéristique des troubles langagiers liés aux TSA est leur grande hétérogénéité d’une extrémité à l’autre du spectre (Hartley, 2019). Tous les cas de TSA n’impliquent donc pas nécessairement la mise en place de moyens de CAA et peuvent justifier des moyens et des méthodologies de différentes natures.

De manière générale, les personnes avec un TSA présentent spécifiquement des troubles de la communication qui affectent leur participation aux interactions sociales. L’initiation et le maintien des interactions sont affectés ainsi que l’expression des besoins et des envies, le partage d’information et le récit d’expériences. Ce trouble affecte à la fois la communication verbale et non verbale, avec des particularités du contact visuel dès les premiers mois de l’enfant. Les enfants à risque de TSA initient moins d’épisodes d’attention conjointe et effectuent moins d’alternances de regard entre l’objet pointé et l’adulte (Nyström et al., 2019). Les travaux s’inscrivant dans une approche interactionniste montrent pourtant que le développement du langage s’appuie sur les premières interactions non verbales quotidiennes (Tomasello, 2019). D’autres caractéristiques des TSA limitent les occasions de participer à des activités avec autrui. Parmi ces particularités, nous relevons les intérêts restreints, les comportements répétitifs et stéréotypés, la rigidité de l’adhésion aux routines, la résistance au changement et les particularités sensorielles (Bullinger, 2015) avec des hypo- ou des hypersensibilités aux stimulations auditives, visuelles et tactiles. Les partenaires de communication sont ainsi placés dans une situation complexe pour interagir avec la personne avec un TSA. Ces spécificités peuvent entraver les premières expériences physiques avec le monde, la manipulation d’objets et l’entrée dans le symbolique et le langage (Moro et Rodriguez, 2015).

Ensuite, les TSA se caractérisent par des difficultés d’attention, de traitement et de mémorisation des informations auditives, contrairement aux informations visuelles dont le traitement serait préservé (Mitchell et Ropar, 2004). Cette particularité justifie la mise en place de supports visuels comme les pictogrammes.

Ces spécificités entravent le développement du langage oral en production comme en compréhension, au niveau linguistique comme au niveau pragmatique. Contrairement à d’autres types de troubles, pour les TSA, la compréhension peut ainsi être inférieure à l’expression orale (Manwaring et Barber, 2019).

Si les troubles langagiers ne sont pas à proprement parler définitoires des TSA, 10 % des personnes diagnostiquées présentent des capacités langagières équivalentes à la norme de la classe d’âge (Pickles et al., 2014), 25 à 30 % ne développent pas un langage oral fonctionnel après cinq ans (Hartley, 2019). Certaines personnes sont non verbales et d’autres sont considérées comme minimalement verbales, ne disposant que de cinq à vingt mots (Keen et al., 2016 ; Koegel et al., 2020 ; Tager-Flushberg et Kasari, 2013). Ces deux niveaux de communication impliquent que les personnes sont dépendantes du contexte d’interaction, de leurs partenaires de communication et de leurs incitations (prompt). Elles peuvent instrumentaliser le corps de leurs partenaires de communication plutôt que de s’adresser à eux. Ces personnes sont encore dénommées communicateurs émergents (Beukelman et Light, 2020). Les TSA peuvent induire également un retard dans l’apparition des premiers mots et de la syntaxe, un lexique inférieur aux enfants de même âge. Ils peuvent se caractériser aussi par une parole dite nonfonctionnelle, avec des productions écholaliques et des difficultés pragmatiques (Hartley, 2019). Les TSA sont associés à des difficultés à généraliser les apprentissages et une dépendance au contexte (Happé et Frith, 2006). Un mot appris dans un contexte donné aura tendance à être limité à ce contexte particulier et à des partenaires de communication spécifiques.

Ainsi, trois niveaux de communication peuvent être distingués :

  1. Les communicateurs symboliques émergents qui disposent de moins de 50 mots et qui dépendent du contexte et des partenaires de communication pour se faire comprendre ;

  2. Les communicateurssémantiquessyntaxiques, qui disposent de 50 à 300 mots et qui produisent les premiers agencements syntaxiques ;

  3. Les communicateurs indépendants du contexte et des partenaires de communication qui disposent de plus de 300 mots (Caron et Holyfield, 2019).

Des facteurs comme le niveau cognitif, les capacités d’attention, les capacités d’imitation, le jeu symbolique, les épisodes d’attention conjointe, la production de sons consonantiques et de gestes élémentaires seraient des facteurs influant sur le développement du langage dans le cadre des TSA (Hartley, 2019).

Les troubles langagiers et de la communication peuvent induire des troubles du comportement, des comportements dits défis. Des troubles associés comme une déficience intellectuelle peuvent se surajouter aux TSA (Thurm et al., 2019).

Différentes approches d’inspiration comportementale, analysant l’origine et les conséquences d’un comportement et renforçant ce comportement en l’associant à une conséquence positive, sont recommandées dans la littérature (Lane et Brown, 2023). Les recommandations actuelles relatives à la prise en charge des TSA soulignent l’importance de l’intervention précoce, à l’exemple du modèle d’intervention précoce de Denver (Rogers et Dawson, 2013).

D’autres approches de type socio-développementale, ou socio-interactionniste, insistent sur l’accompagnement familial, à l’exemple du programme More Than Words (Sussman, 2014) du projet Hanen et de l’approche PACT (Paediatric Autism Communication Therapy ; Aldred et al., 2018). Cette dernière approche tente d’implémenter des interventions cliniques indirectes dans le contexte social de l’enfant, afin de généraliser les apprentissages aux différents contextes et partenaires de communication. Pickles et al. (2016) ont mené une étude randomisée avec un groupe contrôle auprès de 121 enfants âgés de deux à quatre ans avec un TSA et ayant bénéficié d’un an de prise en charge PACT. Ces auteurs montrent un effet du PACT sur les initiations et la participation sociale des enfants et un maintien de cet effet six ans après le traitement. Carruthers et al. (2023) montrent le maintien des effets du PACT à partir d’une étude randomisée comportant 152 enfants.

Des recherches tendent à montrer que la combinaison des approches comportementales et socio-développementales est plus efficace que chaque approche déployée séparément (Kasari et al., 2014). De plus cette combinaison associée à des moyens de CAA, notamment de haute technologie, tend à favoriser le développement du langage. Dans une étude de groupe randomisée auprès de 61 enfants avec un TSA âgés de cinq ans à huit ans minimalement verbaux, Kasari et al. (2014) comparent une intervention associée ou non à l’utilisation d’un moyen de CAA. L’intervention couple une approche socio-pragmatique (JASPER, Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation ; Kasari et al., 2014) avec une approche comportementale, l’Enhanced Milieu Teaching (EMT ; Hancock et al., 2016). L’intervention de deux à trois séances par semaine dure six mois avec trois mois de phase de maintien. Les moyens de CAA induisent davantage d’initiations de la communication et la production de davantage d’énoncés spontanés. L’acquisition de nouveaux mots et de fonctions de communication autres que la demande, comme les commentaires, est également favorisée. Cette même comparaison a été réalisée par DiStefano et al. (2016) sur une durée de six mois auprès de 55 enfants. Le nombre et la longueur des tours de parole s’en trouvent augmentés avec un moyen de CAA. Les approches, dites oralistes, qui ne proposent pas de moyens de CAA avec les enfants non oralisants dans le cadre de leurs interventions ne se justifient donc pas par des données de la recherche.

Les méthodes d’intervention en CAA dans le cadre des TSA

Les interventions de CAA dans le cadre des TSA font l’objet de nombreuses validations et autres méta-analyses (Ganz et al., 2014 ; 2019). Des études identifient les prédicteurs, les modérateurs etles médiateurs qui influencent l’efficacité de ces interventions (Sievers et al., 2018). Les prédicteurs de la réussite d’un projet de CAA dans le cas des TSA seraient le niveau cognitif, la compréhension langagière et le score à des épreuves comme le COMFOR2 (Verpoorten et al., 2012) et les capacités de manipulation d’objets. Les modérateurs seraient les capacités d’attention conjointe, d’imitation, ainsi que l’âge de la personne. Les médiateurs seraient le niveau d’expertise des partenaires de communication à propos de la CAA, leur représentation, l’utilisation des moyens par la personne dans le quotidien et le nombre de séances de prise en charge. La littérature insiste sur la pertinence de l’implémentation précoce de ces moyens afin de favoriser leur utilisation (Romski et al., 2009). La CAA aurait un effet sur la diminution d’apparition des comportements défis ainsi qu’un effet favorable sur la parole (Ganz et al., 2014), et n’entraverait en tout cas pas son développement. Ces moyens sont pourtant encore peu intégrés dans les programmes d’intervention précoces (von Tetzchner et al., 2018). Des revues de la littérature relèvent également que ces interventions gardent toute leur efficacité et leur pertinence à l’adolescence et à l’âge adulte (Bondy, 2019 ; Holyfield et al., 2017 ; Lang et al. 2014).

Des études de cas montrent une efficacité des gestes dans le cadre des interventions auprès des enfants TSA (Lal, 2010 ; Tan et al., 2014), que ce soit dans une perspective socio-pragmatique ou dans une perspective comportementale (Cornelius Habarad, 2015 ; Valentino et Shillingsburg, 2011). Cependant, nous abordons dans ce chapitre, faute de place, uniquement les moyens avec assistance.

Nous présentons ci-après deux méthodes d’intervention avec des moyens de basse-technologie avant de présenter des outils de haute technologie. La première méthode de basse technologie, le PECS (Bondy et Frost, 2011) est un système de communication basé sur l’échange de pictogrammes. La seconde approche, le PODD (Porter et Cafiero, 2009), s’inspire davantage du développement du langage chez l’enfant neuro-typique en proposant une modélisation par les partenaires de communication aménagée à l’aide d’un classeur de pictogrammes. Nous présentons ensuite divers moyens de haute technologie en développant les principes qui les sous-tendent.

Les approches comportementales : le système de communication par l’échange de pictogrammes (Pictogram Exchange Communication System, PECS, Bondy et Frost, 2011)

Le système d’échange de pictogrammes (Pictogram Exchange Communication System, Bondy et Frost, 2011, ci-après PECS) est une approche validée chez l’enfant par des études randomisées (Gordon et al., 2011 ; Howlin et al., 2007 ; Yoder et Lieberman, 2009) ou des méta-analyses (Flippin et al., 2010 ; Ganz et al., 2012 ; Gilroy et al., 2017 ; Maglione et al., 2012 ; Odom et al., 2010) avec un effet sur l’initiation des demandes. Un effet est également observé chez les adolescents et les adultes (Holyfield et al. 2017), avec un effet sur les troubles du comportement (Ganz et al., 2009). Il s’agit d’un classeur de pictogrammes munis d’un velcro qui peuvent être saisis par la personne et combinés ou non sur une bande phrase.

Le PECS s’inspire des travaux de Skinner (1957) et de l’analyse appliquée des comportements, ou Applied Behavior Analysis, ci-après ABA (Gerenser et Koenig, 2019).

Ce système comprend six phases qui doivent être validées avant de passer à la suivante à l’aide d’une quantification des comportements verbaux observés qui permet de mener une évaluation dynamique. Elle comprend également des méthodes d’enseignement et de correction adaptés aux comportements enseignés, discrets ou séquentiels. La mise en place de cette approche ne suppose pas de prérequis comme l’attention conjointe, la capacité d’interpréter les pictogrammes et la permanence de l’objet. Elle convient donc à des niveaux cognitifs très bas. Parmi les prédicteurs d’une bonne réussite du PECS, Flippin et al. (2010) évoquent cependant les comportements de manipulation d’objets. Cette approche permet d’enseigner l’initiation de la communication à des communicateurs dits émergents pour lesquels il n’y a pas d’initiation de comportements de communication dits conventionnels, à partir de l’échange physique d’un pictogramme avec un objet désiré. Le seul préalable est la réalisation d’un inventaire des objets ou des activités suscitant l’intérêt de la personne dont l’obtention pourrait renforcer l’initiation d’une demande. Il s’agit alors de renforçateurs positifs. Cette approche est donc adaptée pour un syndrome qui induit des intérêts restreints pour des éléments qui vont permettre d’entraîner l’initiation de demande et de comportementaux verbaux à destination d’autrui. L’initiation est entraînée à la phase 1 en enseignant à tendre un pictogramme au partenaire de communication afin d’obtenir un objet désiré, à l’aide d’une guidance progressivement estompée. Aucune incitation n’est produite afin de garantir la spontanéité de cette initiation. Le déplacement vers le partenaire de communication est travaillé lors de la seconde phase du PECS en augmentant progressivement la distance avec lui. Dans ces deux premières phases, une personne facilitatrice fournit une guidance physique totale estompée progressivement afin d’entraîner l’autonomie. Ces deux phases sont validées lorsque ce comportement est réalisé de manière autonome dans différents contextes de production avec plusieurs partenaires de communication. Ainsi, dès la première phase, l’accent est mis sur l’initiation de la communication spontanée, autonome et généralisée à différents contextes comme à différents partenaires de communication. Les objectifs travaillés sont évalués au fil de l’enseignement proposé de manière dynamique. Une fois une phase validée, il est possible de passer à la phase suivante. En fonction des résultats, un retour aux étapes antérieures est possible. Durant la troisième phase, le lexique est travaillé avec l’entraînement de la reconnaissance des pictogrammes, la discrimination. La personne est entraînée à effectuer un choix entre deux pictogrammes parmi lesquels un représente un élément qui le motive et un autre un élément qu’il ne souhaite pas obtenir (phase 3a). Cette discrimination est ensuite vérifiée en demandant à l’enfant de s’emparer seul du renforçateur après avoir tendu le pictogramme (3 b). Progressivement, au cours de ces phases 3, les pictogrammes sont validés (lorsqu’un taux de 80 % de réussite est obtenu) et intégrés au classeur de communication. Lorsque ce taux n’est pas atteint, le mot ne peut être intégré dans le classeur. Le lexique du classeur comporte donc seulement des pictogrammes que la personne peut utiliser en contexte. La procédure de correction permet d’entraîner la discrimination en évaluant son développement de manière dynamique, sans considérer a priori ou sur la base d’une évaluation unique, hors contexte fonctionnel, que la discrimination visuelle n’est pas possible. La phase suivante introduit les premières combinaisons de mots en en ajoutant je veux avant le pictogramme de l’élément demandé (phase 4) et/ou en ajoutant ensuite une caractéristique de l’élément demandé (grand/petit, chaud/froid, fort/doucement…), l’attribut. Par la suite, la personne est entraînée à répondre à la question qu’est-ce que tu veux ? (phase 5) afin d’entraîner les réponses aux interventions des partenaires de communication. Enfin, d’autres amorces de phrase sont entraînées (je vois…, j’ai…, je sens …) afin d’entraîner les commentaires (phase 6).

Ce système est basé sur la motivation de l’enfant. Ainsi, cette approche peut permettre d’observer des capacités de discrimination plus avancées qu’une épreuve d’évaluation statique, ne jouant pas sur la motivation, comme le COMFOR 2 (Verpoorten et al., 2012), qui par ailleurs évalue la compréhension des supports visuels et non la production.

L’unique recommandation relative à la disposition du lexique dans le classeur est liée à la force des renforçateurs. Les pictogrammes sont organisés de telle manière que les renforçateurs plus forts soient placés sur le verso des pages et/ou à la fin du classeur afin d’entraîner la recherche de pictogrammes dans le classeur. Les pictogrammes nouveaux ou représentant un renforçateur moins fort peuvent rester sur le recto de la première page, plus visible et facilement accessible. Cette disposition des pictogrammes dite facilitée (Reichle et al., 2019) n’est ainsi pas conçue afin de garantir l’efficacité de l’accès au lexique en contexte. Lorsque la personne dépasse le stade de communicateur émergent, et minimalement verbal (Tager-Flushberg et Kasari, 2013) et dispose d’un lexique plus dense, une organisation de ce lexique serait pourtant à envisager.

Le fait de commencer par les demandes pour entraîner l’initiation de la communication se justifie par le désintérêt social dans le cadre des TSA et l’intérêt pour l’obtention de stimulations ou des éléments. L’obtention de l’objet désiré renforce l’initiation de la communication. Les commentaires sont également entraînés plus tard à la phase 6. Il s’agit de commentaires comme « je vois », « j’entends »… qui renvoient essentiellement au contexte physique de l’interaction auquel sont dépendants les communicateurs émergents et les personnes présentant un trouble du développement intellectuel.

Des études randomisées de 84 enfants de quatre à dix ans (Gordon et al., 2011), de 36 enfants de 18 à 60 mois (Yoder et Liberman, 2009) et 84 enfants de quatre à 11 ans (Howlin et al., 2007) présentant un TSA, concluent à un effet significatif sur l’initiation de la communication et sur les demandes, qui pourraient constituer l’indication principale du PECS. Le maintien de ces effets et les effets des phases ultérieures sont moins clairs (Ganz et al., 2012).

Ensuite, un certain nombre de personnes ne valident pas les trois premières phases et n’accèdent pas aux phases suivantes. Ils peuvent demeurer un long moment dans ces premières phases.

Durant ces premières phases, la personne dispose d’un lexique qui se limite aux pictogrammes validés durant les phases 3, c’est-à-dire aux mots référant à des éléments qu’elle souhaite obtenir fréquemment. Elle ne dispose pas de vocabulaire robuste, qui comporte à la fois du vocabulaire de base et du vocabulaire spécifique, lui permettant de remplir d’autres fonctions de communication, ou opérants verbaux dans cette perspective, que des demandes. L’utilisation du classeur peut donc s’avérer rapidement limitée dans un contexte naturel de communication. Dans ce cas de figure, il pourrait être intéressant de combiner les approches et de modéliser les autres fonctions de la communication à l’aide d’un classeur comportant un lexique robuste, comme le PODD par exemple. Le PODD propose, contrairement au PECS, une organisation du lexique.

Un exemple d’approche basée sur la modélisation,
le PODD (Pragmatic Organisation Dynamic Display ; Porter et Cafiero, 2009)

Dans la perspective socio-interactionniste, le langage se développe au fil des épisodes d’attention conjointe, durant les interactions et les activités dans lesquelles les enfants sont engagés de manière collaborative avec des partenaires de communication compétents, qui fournissent une forme de modèle langagier. Du fait de la spécificité des TSA, le développement de la communication et du langage peut se trouver entravé sans un aménagement de cette modélisation. La modélisation à l’aide d’un moyen CAA par les partenaires de communication (Assisted LanguageInput, Mirenda, 2019) donne l’occasion à la personne présentant un TSA d’interpréter et d’acquérir progressivement des mots ainsi que leur usage en contexte. La modélisation permet également de signaler que le moyen de CAA choisi peut être utilisé dans l’interaction avec ses différents partenaires de communication, au cours des différentes activités dans lesquelles ils sont impliqués, les repas, les situations de jeu, de lecture de livre. Il est possible d’utiliser des pictogrammes isolés ou encore des tableaux de pictogrammes associés à une activité ou à un contexte donné.

Les classeurs disposant d’une organisation dynamique et pragmatique des pages (Pragmatic Organisation Dynamic Display, Porter et Cafiero, 2009), ci-après PODD, sont des classeurs de pictogrammes comportant un lexique robuste : du vocabulaire de base et du vocabulaire spécifique. Son lexique permet de ne pas être limité aux demandes au début de leur mise en place. Le type, la taille des grilles et le nombre de pages sont adaptables au niveau de la personne. Comme pour les autres moyens de CAA, l’utilisation de ce classeur est prévue dans les interactions quotidiennes de la personne, dans son contexte social, au cours de ses activités. Les tableaux de pictogrammes sont trop spécifiques à une situation donnée pour le permettre. L’utilisation d’un tel classeur permet la généralisation de la communication et de l’utilisation d’un moyen de CAA à ces contextes.

Les premières pages du classeur comportent un vocabulaire de base, permettant de réguler le comportement d’autrui (encore, aide-moi, arrête, je ne sais pas…). Ensuite, des pages comportant des points de départ pragmatiques annoncent les fonctions de communication de ce que va dire la personne (je veux…, je pose une question, quelque chose ne va pas, on fait semblant, aller quelque part, je veux raconter une histoire…, je veux aller…, je veux te poser une question…). En pointant sur le pictogramme, la personne indique vers quelle page s’orienter. C’est la dimension dynamique. Plus avant dans le classeur sont annoncées les catégories sémantiques (transport, émotions, maison, santé, personnes, activités, lieux, jours et heure, actions, descriptions …). Là encore les pictogrammes renvoient à d’autres pages relatives à ces catégories. Ces autres pages comportent du vocabulaire spécifique aux différentes activités. Chaque page propose des mots de différentes catégories grammaticales : des mots d’actions, des substantifs ainsi que des mots du vocabulaire de base (ex : pas, faire, vouloir …) susceptibles d’être utiles dans ces activités. Ainsi, un même mot peut apparaître à différents endroits dans le classeur de communication. Chaque page comporte également un pictogramme relatif à la gestion de la conversation, pour les réparations par exemple (oups pour je me suis trompé, je ne sais pas …). Des pictogrammes permettent de gérer la navigation dans le classeur (retour à la page précédente, tourner à la page suivante, aller aux catégories …). Il est possible également de se déplacer vers une liste de vocabulaire personnalisable à compléter en fonction des besoins spécifiques de la personne.

La navigation entre les pages s’effectue à l’aide d’onglets. Il n’est pas demandé à la personne de manipuler les onglets dans un premier temps. La personne peut pointer les pictogrammes relatifs au déplacement dans la page consultée et le partenaire de communication se charge de tourner les pages du classeur. Si le pointage n’est pas possible, le partenaire de communication peut encore proposer un balayage, en pointant les pictogrammes des pages du PODD et la personne peut réagir positivement lorsque le pictogramme de son choix est pointé. En ce sens la personne n’est pas nécessairement indépendante, mais l’autonomie de ses choix est assurée.

Sur le modèle du développement typique, l’hypothèse est qu’au fil de ses interactions, avec le support des pictogrammes, la personne avec un TSA peut acquérir du lexique, les fonctions de la communication ainsi que des aspects conversationnels comme les réparations. L’initiation de la communication qui est une difficulté importante dans le cadre des TSA n’est cependant pas spécifiquement entraînée comme pour le PECS, mais elle est modélisée par le partenaire de communication. Des aménagements sont possibles pour entraîner l’échange de pictogrammes en ajoutant du velcro aux pictogrammes, comme pour le PECS. Un protocole en différentes phases sur le modèle du PECS n’est cependant pas prévu. La combinaison des deux approches paraît davantage recommandée dans ce cas. D’autres aménagements sont encore possibles, comme l’augmentation du contraste des pictogrammes pour les personnes avec une déficience visuelle.

Si l’utilisation du PODD peut se révéler moins fluide, et donc moins efficace dans l’interaction, que les moyens de haute technologie, il peut être utilisé dans des environnements hostiles à de tels moyens (pluie, piscine…). Il peut donc être utilisé en complément à leur utilisation. Si le PECS et le PODD insistent sur la pertinence des moyens de basse technologie, il est intéressant de noter que ces méthodologies ont toutes deux cherché à transférer à l’identique ces moyens sous forme d’applications sur tablettes numériques. Nous présentons ci-après des moyens de haute technologie.

Les méthodologies appliquées aux moyens de haute-technologie

Les moyens de haute technologie permettent de rendre accessible un vocabulaire robuste et étendu. La sélection du lexique peut s’effectuer par un système alphabétique ou par l’appui sur une icône ou une partie de l’écran. Un accès alphabétique est disponible pour la plupart des moyens de haute technologie et des applications spécifiques existent. Dans les autres cas, la disposition du lexique peut être sous forme de grilles ou selon une disposition schématique (Reichle et al., 2019), dénommée scène visuelle (Holyfield et al., 2019). Les scènes visuelles sont des photos sur lesquelles il est possible d’appuyer dans certaines zones afin de produire des messages pré-enregistrés. Elles sont particulièrement adaptées aux communicateurs émergents puisqu’elles renvoient au contexte immédiat, approche Just-in-time (Holyfield et al., 2019), et peuvent être réutilisées plus tard, à la manière des cahiers de vie. Faute de place nous ne développerons pas cette approche.

Parmi les grilles, nous pouvons distinguer la disposition centrée sur la taille des icônes avec chaque icône associée à une signification unique. L’organisation du lexique peut alors être taxonomique, par catégorie sémantique, pragmatique et dynamique, comparable à celle du PODD, par activités, comme celle des tableaux de pictogrammes, ou sémantique-syntaxique, reproduisant la structure syntaxique des énoncés. La seconde est la disposition centrée sur l’emplacement des icônes des grilles. Ce système fonctionne avec un nombre limité d’icônes, placées dans chaque grille aux mêmes emplacements, qui sont combinés afin d’évoquer des mots. Ces combinaisons, dites de compactage sémantique de type Minspeak (Mathisen et al., 2009) permettent l’approche par apprentissage moteur (Dukohvny, 2016, 2019) comme l’approche LAMP (Halloran et Halloran, 2012).

Un système centré sur l’emplacement des icônes et sur le compactage sémantique : l’apprentissage par automatismes moteurs (Language Acquisition through Motor Planning, LAMP ; Halloran et Halloran, 2006)

Une première approche relative aux moyens de communication de haute technologie validée dans la littérature (Naguib Bedwani et al., 2005), est l’approche LAMP (Language Acquisition Through Motor Planning ; Halloran et Halloran, 2006). Elle a été pensée pour les personnes avec un TSA sans langage oral et ne suppose également pas de prérequis comme un âge minimum, des capacités cognitives, ou de bonnes capacités de discrimination. Cette méthode se base sur le modèle du développement neurotypique et l’apprentissage moteur des séquences d’appuis en contexte (Dukhovny et Thistle, 2019). Les appuis sont associés avec la sortie vocale et la conséquence pragmatique du mot produit. Chaque séquence d’appuis est associée à un seul mot et est la même tout au long du développement de la personne. Ainsi, une fois acquise, cette séquence est maîtrisée pour une longue période et s’automatise. La personne peut ainsi porter son attention non pas sur la réalisation du message, la signification des pictogrammes et la recherche de l’emplacement d’une touche, mais plutôt sur le déroulement de l’interaction. En conséquence, la taille de la grille est choisie dès l’implémentation de l’appareil. L’effort cognitif d’adaptation à une nouvelle grille est évité. L’utilisation d’une même grille tout au long du développement est comparable à celui de l’enfant neurotypique qui, une fois acquis, peut utiliser les mêmes mouvements articulatoires tout au long de son développement. Des méthodes d’enseignement, comme le fait de ne montrer que les séquences d’appui travaillées en cachant les autres icônes dans un premier temps sont possibles. Des aménagements de l’accès par des guides doigt, le balayage à l’aide de contacteurs ou le contrôle oculaire sont également prévus.

Cette approche s’appuie sur le système Minspeak (Mathisen et al., 2009), pour Minimum effort to Speak, d’organisation du vocabulaire. Cette approche se distingue des applications qui organisent le lexique de manière taxonomique, par catégories sémantiques, plus coûteuses en temps d’utilisation. Cette approche est conçue afin que le plus de lexique possible soit accessible avec un nombre minimal d’appuis. Lorsque la personne appuie sur une touche de la première grille, la grille principale, cet appui donne accès à une grille comportant les mêmes pictogrammes. C’est la combinaison d’appuis qui permet de produire un mot. Cette association de pictogrammes est plus ou moins transparente. L’idée est d’apprendre la séquence motrice des appuis dans son contexte naturel et fonctionnel, avec la sortie vocale, sans nécessairement comprendre le sens derrière la combinaison de pictogrammes à la manière des idéogrammes chinois. L’utilisation de ce système implique donc une phase d’apprentissage et de disposer de bonnes capacités de mémoire de rappel.

Ce système d’agencement dynamique du lexique permet d’avoir accès à un lexique très étendu, robuste, dès l’implémentation de cet outil. Il rend possible son utilisation et la modélisation par les partenaires de communication dans les différents contextes d’interaction. Comme pour les autres moyens de CAA, un accompagnement des partenaires de communication, familles comme professionnels, proches et moins proches, est donc indispensable.

Dans ce système, la personne a accès aux mots grammaticaux, comme les prépositions, les adverbes, les pronoms personnels, aux différents genres et nombres. Elle peut également avoir accès à la morphologie verbale, aux différents temps et aux différentes personnes. Un accès taxonomique à du lexique spécifique est également possible. Il est possible de rechercher les séquences d’appui et les grilles sont personnalisables.

Un principe important de cette approche est que chaque mot est codé séparément afin de stimuler l’entrée de la personne dans la syntaxe. Ce principe peut limiter la vitesse de production des messages, et donc l’efficacité de l’utilisation de ce moyen de CAA en conversation. Il existe cependant quelques phrases préformulées, correspondant à des tournures fréquentes en conversation. Enfin, dans les moyens de communication associés avec le système LAMP, il est possible également de préparer à l’avance des messages, dans les cahiers, ou des scènesvisuelles.

S’il permet effectivement un accès rapide aux mots avec un nombre minimal d’appuis, les professionnels expriment souvent des réticences lors de l’implémentation du Minspeak à cause de l’opacité de certaines séquences d’appui qui suppose une phase d’apprentissage. Pour la personne utilisatrice, un niveau cognitif qui permet l’apprentissage de séquences d’appui et des capacités de rappel est un facteur qui favorise la réussite de l’implémentation d’un tel moyen. Enfin, comme tout moyen de CAA, son implémentation demande une collaboration avec la famille et les différents professionnels et un accompagnement des partenaires de communication.

Des systèmes basés sur la taille des icônes et les icônes à signification unique

Il existe d’autres modèles de grilles parmi les applications de CAA disponibles en français sur tablettes numériques. Elles proposent également un accès rapide à un vocabulaire de base et ainsi qu’à une large variété de catégories sémantiques. Ces grilles sont également personnalisables et il est possible de rechercher le lexique. Ces applications posent comme principe le fait d’accompagner le développement de l’enfant en modifiant le nombre d’icônes et donc la taille des icônes en fonction du niveau de communication (Dukhovny et Zhou, 2016). Trois niveaux principaux sont distingués, comparables aux trois niveaux de Caron et Holyfield (2019) précédemment cités. Chaque niveau comprend différentes tailles de grilles. L’emplacement des mots appris peut s’en trouver modifié. Cette modification de la grille se distingue de l’approche LAMP qui propose de garder la même taille de grille et le même emplacement des icônes.

Contrairement aux principes du LAMP, plusieurs applications proposent, en plus de grilles où chaque séquence d’appui correspond à un mot, un accès à des phrases préformulées qui améliorent l’efficacité de l’utilisation de ces moyens en contexte. Ces phrases peuvent en outre être organisées par activités et sujets de conversation. Un travail autour de la fonction de communication et de la valeur pragmatique de ces phrases en conversation est à mener.

L’accès à la morphologie est garanti par des assistants grammaticaux pour la morphologie verbale et les accords en genre et en nombre. Ces assistants peuvent modifier automatiquement des productions (ex. : de le lait par du lait et de le eau par de l’eau). Certaines applications ouvrent des fenêtres, des pop-ups, permettant l’accès à la conjugaison des verbes ou à certains mots grammaticaux. L’apparition de ces fenêtres à différents emplacements de l’écran ne permet pas l’apprentissage par automatismes moteurs. Il faut donc regarder l’écran et reconnaitre les icônes. Si l’accès au lexique paraît plus transparent et peut être reconnu, et n’implique pas une phase d’apprentissage comme le système Minspeak, ce système de grille demande régulièrement davantage d’appuis.

Par ailleurs, des applications proposent deux types d’appuis : des appuis brefs déclenchant la sortie vocale et des appuis longs provoquant l’ouverture de ces fenêtres. Pour d’autres applications, il faut glisser son doigt sur l’écran pour accéder à des parties des grilles. Ces différences d’appui peuvent entraîner des difficultés opérationnelles et motrices chez certaines personnes.

De plus, certaines applications proposent des scripts d’activités détaillant les différentes étapes d’une activité, des scénarios sociaux et des phrases préformulées pouvant être produites dans ces activités. Elles intègrent également des minuteries. Ces aménagements peuvent se révéler utiles dans le cadre des TSA.

Une des possibilités offertes par certaines applications est encore la possibilité de sauvegarder les grilles sur un serveur accessible en ligne et de pouvoir y accéder sur d’autres supports, ce qui s’avère précieux en cas de panne d’un dispositif. Il est également possible de personnaliser les grilles en équipe sans être en possession du dispositif. Des applications permettent enfin d’alterner entre des grilles de différentes langues, ce qui s’avère très utile dans un contexte multilingue.

En guise de conclusion : Quel outil ? Pour qui ?

La CAA dans le cadre des TSA favorise le développement des aspects linguistiques, pragmatiques et la participation active aux interactions dans le contexte social de la personne. Du fait de l’hétérogénéité importante des TSA, et de l’influence des prédicteurs, des modérateurs et des médiateurs (Sievers et al., 2018) influant sur l’efficacité de tels outils (niveau cognitif, compréhension orale…), une phase d’évaluation initiale guidant la prise de décision pour le choix du moyen et de la méthodologie s’avère indispensable. Cette évaluation ne porte pas uniquement sur les caractéristiques de la personne, mais sur celles des moyens de CAA, des partenaires de communication et du contexte social (Lynch et Murray, 2023, Webb et al., 2023). L’efficacité du moyen choisi comme de l’intervention est ensuite évaluée en cours de projet.

Cette évaluation doit intégrer les différents professionnels, les partenaires de communication afin de recueillir des informations sur les différents contextes d’interaction. Elle doit également intégrer les recommandations de la littérature dans une approche Evidence-Based Practice. Il est difficile de déterminer a priori qu’une modalité conviendra davantage à une personne plutôt qu’une autre. Il est important d’adopter une attitude multimodale lors de l’évaluation initiale. Ainsi, le PECS entraîne l’initiation de la communication et convient à des communicateurs émergents. Le PODD permet la modélisation des différents types de fonctions de communication et l’accès à un lexique robuste. Il peut être utilisé seul si l’initiation n’est pas la difficulté principale de l’enfant ou conjointement au PECS lors de l’entraînement des premières phases, notamment lorsque cet entraînement se prolonge dans le temps. L’échange physique de pictogrammes peut se révéler pertinent pour l’entraînement de l’initiation de demande. Certaines solutions de haute technologie, comme le LAMP, recommandent cependant de mettre en place le plus précocement un moyen de haute technologie, sans changement de grille, afin d’éviter la difficulté du transfert d’un moyen ou d’une grille à l’autre. D’autres outils assument le changement de grille. Des critères ont été définis pour la transition d’un classeur PECS à un moyen de haute technologie (Frost et McGowan, 2011 ; 2012). Parmi ces critères, nous relevons : un lexique équivalent dans les deux modalités, la validation de la phase 4, la discrimination d’au moins 20 pictogrammes répartis sur au moins trois pages dans le classeur PECS, la recherche possible dans le classeur de communication et la construction de bandes phrase à deux pictogrammes minimums. En suggérant de commencer par un classeur PECS, ces critères sous-tendent une hiérarchie entre les outils, les moyens de haute technologie étant réservés à des personnes de meilleur niveau cognitif ou communicatif, or il semblerait que de tels critères ne soient justifiés par la recherche (Romski et Sevcik, 2005). Un inconvénient des moyens technologiques est leur fragilité, qui peut justifier l’utilisation de classeurs de pictogrammes dans les contextes qui ne permettent leur utilisation (la piscine, la place de jeu…). Par ailleurs, la mise en place d’un moyen technologique implique la présence et le financement d’un service de support technique efficace et rapide comme d’un système de renouvellement des appareils à intervalles réguliers.

Il semble pertinent de combiner les modalités (Donato et al., 2018). Comme le rappelle Mirenda (2019), les enfants présentant un TSA peuvent apprendre à produire les gestes sociaux dans le cadre de routines, une erreur serait donc de ne se focaliser que sur une seule modalité. D’autre part, le fait que la personne n’utilise que certaines modalités en production ne signifie pas qu’elle ne profite pas de l’aide d’autres modalités en réception.

De manière générale, quel que soit l’outil, il convient de mener une réflexion à propos des activités proposées en fonction de la motivation de la personne, de ses particularités sensorielles, de son niveau sensori-moteur et cognitif (ex : la manipulation d’objets, remplir et vider des contenants pour les niveaux cognitifs bas), des routines mises en place, des méthodes d’intervention — comportementale et/ou socio-interactionnelle. Enfin la question de la collaboration entre professionnels et l’accompagnement des familles est centrale dans les projets CAA.

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